Dlouholetá léčba pacienta s karcinomem tlustého střeva – kazuistika

24. 9. 2021

Prezentovaná kazuistika popisuje pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem, který je u nás léčen systémovou terapií. Byla u něj nutná redukce léčebných režimů z důvodu relativně vzácné toxicity (kardiální a hepatální), přesto je terapie zatím dlouhodobě úspěšná.

Úvod

Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější typy zhoubných onemocnění v Česku. Systémovou onkologickou léčbu lze indikovat adjuvantně po radikální operaci primárního tumoru nebo v paliativní indikaci v případě metastatického onemocnění. U vybraných nemocných lze systémovou léčbu zařadit i před vlastní operací, například jaterních metastáz. Příkladem konkomitantní chemoterapie je její podání současně s ozařováním pro zhoubný nádor konečníku.

V případě léčby metastatického onemocnění se kromě chemoterapie používá i cílená léčba a imunoterapie. Její využití většinou vychází z definice prediktivních faktorů – terčových struktur, aktuálně standardně vyšetřovaných z histologických vzorků.

Na podkladě léčebných doporučení máme k dispozici několik linií léčby. Tato sekvence zásadně zlepšila léčebné výsledky metastatického onemocnění, když se v minulosti v případě monoterapie fluoropyrimidiny medián přežití pohyboval kolem 12 měsíců, zatímco aktuálně lze očekávat jeho prodloužení až za horizont 3 let. Cílem současné terapie je dostat pacienta do chronicky léčitelného stadia s vizí až možného vyléčení při zařazeních nejnovějších léčebných postupů, jako je imunoterapie.

Popis případu

Pacient narozený v roce 1955, kuřák (20/den) od 16 let, v anamnéze léčen inhibitorem ACE (ACEi) pro arteriální hypertenzi. V říjnu 2015 měl 2 dny výrazné bolesti břicha. Anamnesticky udával pocit břišního dyskomfortu asi 3 měsíce. Celkově ale nehubnul, krev ve stolici nepozoroval. Byl vyšetřen na chirurgické ambulanci s nálezem ileózního stavu. CT vyšetření prokázalo tumorovou infiltrací esovité kličky tlustého střeva. Pacient podstoupil operaci, byla provedena levostranná hemikolektomie. Histologický nález potvrdil přítomnost adenokarcinomu, grade 3, pT4a pN2b (LU +11/23) M0.

Indikovali jsme adjuvantní chemoterapii v režimu XELOX (oxaliplatina, kapecitabin). První cyklus byl podán v listopadu 2015. Po 2 dnech užívaní kapecitabinu se objevily výrazné bolesti na hrudi. Pacient byl vyšetřen na kardiologické ambulanci, všechny nálezy v normě. Stav byl uzavřen jako projev kardiotoxicity způsobené fluoropyrimidiny. Následně pokračovala monoterapie oxaliplatinou, celkem 6 cyklů do března 2016. Objevila se periferní neuropatie na prstech horních končetin, stupně 2.

Po ukončení adjuvantní chemoterapie byl pacient dispenzarizován. Koncem roku 2018 zhubl 8 kg v průběhu 3 týdnů, byl celkově slabší. Gastroskopie a kolonoskopie bez známek tumorového postižení. CT vyšetření v lednu 2019 prokázalo recidivu v oblasti pánve, zde zvětšené lymfatické uzliny, dále větší infiltrace v části kliček tenkého střeva a levého močovodu. Vzhledem k nálezu zaveden stent do levého močovodu. Nález konzultován v rámci onkochirurgického multidisciplinárního týmu.

U pacienta byla indikovaná systémová onkologická léčba. Byl zaveden nitrožilní port a doplněno vyšetření mutace RAS z histologického vzorku (resekátu tumoru v oblasti esovité kličky), které prokázalo nemutovanou formu (wt) onkogenu RAS. Indikovali jsme režim FOLFIRI (irinotekan, 5-fluorouracil, leukovorin) a cílenou terapii panitumumabem (protilátka proti receptoru pro růstový epidermální faktor – EGFR). Panitumumab představuje modalitu, kterou lze podat pouze v případě wt RAS.

Léčba metastatického onemocnění

Léčba byla zahájena v únoru 2019. Již při aplikaci bolusového podání 5-fluorouracilu pacient začal pociťovat výrazné bolesti na hrudi. Léčba byla přerušena, s okamžitou úlevou. Pacient vyšetřen na interní ambulanci, bez známek akutního koronárního syndromu. Stav opět potvrdil kardiální projev toxicity fluoropyrimidinů. V dalším průběhu terapie již táto léčba nebyla indikovaná. Dále proto léčen kombinací irinotekan + panitumumab. Na kontrolním CT vyšetření v květnu 2019 nález parciální regrese. Tolerance léčby v prvních 3 měsících byla uspokojivá. Objevil se průjem stupně 2 a kožní akneiformní exantém stupně 2. Byla proto zahájena podpůrná terapie jak lokální, tak celková pomocí antibiotik (deoxymykoin). Po kontrolním CT pacient dále pokračoval ve stávající léčebné kombinaci.

V záři 2019 došlo k elevaci jaterních testů (ALT, AST), přidala se únava, slabost, hubnutí. Objevil se ikterus. Sonografické vyšetření prokázalo nález difuzní hepatopatie, bez jasného ložiskového procesu. Podobně ani CT vyšetření neprokázalo progresi onemocnění. V rámci virologického vyšetření byla nalezena pozitivita HBsAg, pacient byl hospitalizován na infekčním oddělení s diagnózou akutní exacerbace virové hepatitidy B. V anamnéze si však nebyl vědom, že by tuto nemoc překonal. Očkován nebyl. Naše léčba byla přerušena. Byla zahájená antivirotická léčba tenofovirem s dobrým efektem. Postupně normalizace jaterních testů, odezněl ikterus, klinické zlepšení stavu. Kompletně také vymizela kožní vyrážka.

Pacient po 2měsíční pauze od onkologické léčby podstoupil v listopadu 2019 kontrolní CT, které nadále neprokázalo progresi onemocnění. Proto jsme zahájili pokračování monoterapie panitumumabem vzhledem k potenciální jaterní toxicitě irinotekanu. Po zahájení léčby se opět vyskytl akneiformní exantém, stupně 1–2, lokálně ošetřován. Po 3 měsících postupná regrese kožního postižení na stupeň 1. Na restagingových CT vyšetřeních trval nález parciální remise. Současně pacient pokračoval v antivirotické léčbě, pravidelně kontrolován na ambulanci infekčního oddělení, odběry v normě, bez známek další exacerbace hepatitidy.

V terapii nemocný pokračoval až do března 2021, kdy na CT progrese onemocnění v oblasti jater a plic. Klinicky se opět objevilo hubnutí – celkem 5 kg/4 týdny. Indikovali jsme další linii léčby – bevacizumab (protilátku proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru – VEGF) v monoterapii. Kombinace s fluoropyrimidiny vzhledem k předchozím projevům kardiální toxicity nebyla indikovaná. Pacient zahájil léčbu v dubnu 2021. Tolerance léčby byla s elevací krevního tlaku na 170/100 mmHg, k ACEi byl přidán blokátor vápníkových kanálů, s úpravou krevního tlaku. Jinak pacient bez potíží, odběry v normě, včetně jaterních testů. Postupně opět přibral 3 kg. Na kontrolním CT v srpnu 2021 nález parciální regrese, nemocný proto nadále pokračuje v léčbě.

Závěr

Prezentovaný případ představuje pacienta, který je léčen pro zhoubné onemocnění tlustého střeva od roku 2015, původně jako lokálně pokročilé, od roku 2019 jako metastatické. V průběhu terapie se objevil relativně vzácný typ kardiální toxicity po fluoropyrimidinech (kapecitabin, 5-fluorouracil), jež patří mezi základní léčiva v terapii metastatického kolorektálního karcinomu. Již adjuvantní léčba byla o fluoropyrimidiny ochuzena, navíc se jednalo o lokálně pokročilé onemocnění. U nemocného se po více než 3 letech objevila recidiva, radikálně chirurgicky neřešitelná, byl proto indikovaný k podání chemoterapie a cílené léčby. Stav byl ovšem komplikován rozvojem exacerbace hepatitidy B, nejspíš i v souvislosti s podáním dalšího typu cytostatika – irinotekanu. I přes modifikované léčebné režimy a přerušení terapie na 2 měsíce jsme u pacienta zaznamenali parciální léčebnou odpověď, které trvala celkem více než 2 roky. Aktuálně je léčen další linií cílené léčby (opět v monoterapii), s dosažením částečné léčebné odpovědi při dobré kvalitě života.

MUDr. Igor Richter, Ph.D.
Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a. s.



Štítky
Onkologie Radioterapie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se