Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější typy zhoubných onemocnění v Česku. Systémovou onkologickou léčbu lze indikovat adjuvantně po radikální operaci primárního tumoru nebo v paliativní indikaci v případě metastatického onemocnění. U vybraných nemocných lze systémovou léčbu zařadit i před vlastní operací, například jaterních metastáz. Příkladem konkomitantní chemoterapie je její podání současně s ozařováním pro zhoubný nádor konečníku.
V případě léčby metastatického onemocnění se kromě chemoterapie používá i cílená léčba a imunoterapie. Její využití většinou vychází z definice prediktivních faktorů – terčových struktur, aktuálně standardně vyšetřovaných z histologických vzorků.
Na podkladě léčebných doporučení máme k dispozici několik linií léčby. Tato sekvence zásadně zlepšila léčebné výsledky metastatického onemocnění, když se v minulosti v případě monoterapie fluoropyrimidiny medián přežití pohyboval kolem 12 měsíců, zatímco aktuálně lze očekávat jeho prodloužení až za horizont 3 let. Cílem současné terapie je dostat pacienta do chronicky léčitelného stadia s vizí až možného vyléčení při zařazeních nejnovějších léčebných postupů, jako je imunoterapie.
Pacient narozený v roce 1955, kuřák (20/den) od 16 let, v anamnéze léčen inhibitorem ACE (ACEi) pro arteriální hypertenzi. V říjnu 2015 měl 2 dny výrazné bolesti břicha. Anamnesticky udával pocit břišního dyskomfortu asi 3 měsíce. Celkově ale nehubnul, krev ve stolici nepozoroval. Byl vyšetřen na chirurgické ambulanci s nálezem ileózního stavu. CT vyšetření prokázalo tumorovou infiltrací esovité kličky tlustého střeva. Pacient podstoupil operaci, byla provedena levostranná hemikolektomie. Histologický nález potvrdil přítomnost adenokarcinomu, grade 3, pT4a pN2b (LU +11/23) M0.
Indikovali jsme adjuvantní chemoterapii v režimu XELOX (oxaliplatina, kapecitabin). První cyklus byl podán v listopadu 2015. Po 2 dnech užívaní kapecitabinu se objevily výrazné bolesti na hrudi. Pacient byl vyšetřen na kardiologické ambulanci, všechny nálezy v normě. Stav byl uzavřen jako projev kardiotoxicity způsobené fluoropyrimidiny. Následně pokračovala monoterapie oxaliplatinou, celkem 6 cyklů do března 2016. Objevila se periferní neuropatie na prstech horních končetin, stupně 2.
Po ukončení adjuvantní chemoterapie byl pacient dispenzarizován. Koncem roku 2018 zhubl 8 kg v průběhu 3 týdnů, byl celkově slabší. Gastroskopie a kolonoskopie bez známek tumorového postižení. CT vyšetření v lednu 2019 prokázalo recidivu v oblasti pánve, zde zvětšené lymfatické uzliny, dále větší infiltrace v části kliček tenkého střeva a levého močovodu. Vzhledem k nálezu zaveden stent do levého močovodu. Nález konzultován v rámci onkochirurgického multidisciplinárního týmu.
U pacienta byla indikovaná systémová onkologická léčba. Byl zaveden nitrožilní port a doplněno vyšetření mutace RAS z histologického vzorku (resekátu tumoru v oblasti esovité kličky), které prokázalo nemutovanou formu (wt) onkogenu RAS. Indikovali jsme režim FOLFIRI (irinotekan, 5-fluorouracil, leukovorin) a cílenou terapii panitumumabem (protilátka proti receptoru pro růstový epidermální faktor – EGFR). Panitumumab představuje modalitu, kterou lze podat pouze v případě wt RAS.
Léčba byla zahájena v únoru 2019. Již při aplikaci bolusového podání 5-fluorouracilu pacient začal pociťovat výrazné bolesti na hrudi. Léčba byla přerušena, s okamžitou úlevou. Pacient vyšetřen na interní ambulanci, bez známek akutního koronárního syndromu. Stav opět potvrdil kardiální projev toxicity fluoropyrimidinů. V dalším průběhu terapie již táto léčba nebyla indikovaná. Dále proto léčen kombinací irinotekan + panitumumab. Na kontrolním CT vyšetření v květnu 2019 nález parciální regrese. Tolerance léčby v prvních 3 měsících byla uspokojivá. Objevil se průjem stupně 2 a kožní akneiformní exantém stupně 2. Byla proto zahájena podpůrná terapie jak lokální, tak celková pomocí antibiotik (deoxymykoin). Po kontrolním CT pacient dále pokračoval ve stávající léčebné kombinaci.
V záři 2019 došlo k elevaci jaterních testů (ALT, AST), přidala se únava, slabost, hubnutí. Objevil se ikterus. Sonografické vyšetření prokázalo nález difuzní hepatopatie, bez jasného ložiskového procesu. Podobně ani CT vyšetření neprokázalo progresi onemocnění. V rámci virologického vyšetření byla nalezena pozitivita HBsAg, pacient byl hospitalizován na infekčním oddělení s diagnózou akutní exacerbace virové hepatitidy B. V anamnéze si však nebyl vědom, že by tuto nemoc překonal. Očkován nebyl. Naše léčba byla přerušena. Byla zahájená antivirotická léčba tenofovirem s dobrým efektem. Postupně normalizace jaterních testů, odezněl ikterus, klinické zlepšení stavu. Kompletně také vymizela kožní vyrážka.
Pacient po 2měsíční pauze od onkologické léčby podstoupil v listopadu 2019 kontrolní CT, které nadále neprokázalo progresi onemocnění. Proto jsme zahájili pokračování monoterapie panitumumabem vzhledem k potenciální jaterní toxicitě irinotekanu. Po zahájení léčby se opět vyskytl akneiformní exantém, stupně 1–2, lokálně ošetřován. Po 3 měsících postupná regrese kožního postižení na stupeň 1. Na restagingových CT vyšetřeních trval nález parciální remise. Současně pacient pokračoval v antivirotické léčbě, pravidelně kontrolován na ambulanci infekčního oddělení, odběry v normě, bez známek další exacerbace hepatitidy.
V terapii nemocný pokračoval až do března 2021, kdy na CT progrese onemocnění v oblasti jater a plic. Klinicky se opět objevilo hubnutí – celkem 5 kg/4 týdny. Indikovali jsme další linii léčby – bevacizumab (protilátku proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru – VEGF) v monoterapii. Kombinace s fluoropyrimidiny vzhledem k předchozím projevům kardiální toxicity nebyla indikovaná. Pacient zahájil léčbu v dubnu 2021. Tolerance léčby byla s elevací krevního tlaku na 170/100 mmHg, k ACEi byl přidán blokátor vápníkových kanálů, s úpravou krevního tlaku. Jinak pacient bez potíží, odběry v normě, včetně jaterních testů. Postupně opět přibral 3 kg. Na kontrolním CT v srpnu 2021 nález parciální regrese, nemocný proto nadále pokračuje v léčbě.
Prezentovaný případ představuje pacienta, který je léčen pro zhoubné onemocnění tlustého střeva od roku 2015, původně jako lokálně pokročilé, od roku 2019 jako metastatické. V průběhu terapie se objevil relativně vzácný typ kardiální toxicity po fluoropyrimidinech (kapecitabin, 5-fluorouracil), jež patří mezi základní léčiva v terapii metastatického kolorektálního karcinomu. Již adjuvantní léčba byla o fluoropyrimidiny ochuzena, navíc se jednalo o lokálně pokročilé onemocnění. U nemocného se po více než 3 letech objevila recidiva, radikálně chirurgicky neřešitelná, byl proto indikovaný k podání chemoterapie a cílené léčby. Stav byl ovšem komplikován rozvojem exacerbace hepatitidy B, nejspíš i v souvislosti s podáním dalšího typu cytostatika – irinotekanu. I přes modifikované léčebné režimy a přerušení terapie na 2 měsíce jsme u pacienta zaznamenali parciální léčebnou odpověď, které trvala celkem více než 2 roky. Aktuálně je léčen další linií cílené léčby (opět v monoterapii), s dosažením částečné léčebné odpovědi při dobré kvalitě života.
MUDr. Igor Richter, Ph.D.
Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a. s.
