Kazuistika prezentuje případ 73letého pacienta, celoživotního kuřáka (37,5 pack-years), který se v předchorobí nádorového onemocnění léčil s arteriální hypertenzí a chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí. Pacient v minulosti podstoupil polypektomii tubulárního adenomu tlustého střeva.
Kazuistika prezentuje případ 73letého pacienta, celoživotního kuřáka (37,5 pack-years), který se v předchorobí nádorového onemocnění léčil s arteriální hypertenzí a chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí. Pacient v minulosti podstoupil polypektomii tubulárního adenomu tlustého střeva.
V roce 2012 byl pacientovi diagnostikován nemalobuněčný bronchogenní karcinom levého horního laloku s prorůstáním do mediastina a hrudní stěny, postihující kontralaterální mediastinální lymfatické uzliny. V histologickém preparátu získaném transbronchiální biopsií apikoposteriorního segmentu levé plíce (S1/S2) byl prokázán nemalobuněčný skvamózní karcinom. Staging uzavřen jako T4N3M0, klinické stadium IIIB. Při dobrém výkonnostním stavu (ECOG PS 0) pacient podstoupil 4 cykly chemoterapie v kombinačním režimu cisplatina + vinorelbin. Podání čtvrtého cyklu chemoterapie bylo komplikováno rozvojem febrilní neutropenie. Po standardním zaléčení hematotoxické komplikace byla indikována sekvenční radioterapie na oblast tumoru a mediastinální lymfadenopatie s dosažením celkové dávky 64 Gy. Pacient byl v následujícím období dispenzarizován zobrazovacími a klinickými kontrolami.
V dubnu 2017 byla na PET/CT zjištěna FDG pozitivní recidiva v oblasti apexu levé plíce velikosti 5 × 3,6 × 4,8 cm, která byla následně histologicky potvrzena ve vzorku nádorové tkáně získaného bronchoskopickou kryobiopsií ložiska. Exprese PD-L1 byla negativní. Vzhledem k pětiletému intervalu od podání předchozí chemoterapie byla indikována chemoterapie opětovně obsahující platinový derivát (carboplatina a paclitaxel) za primární profylaxe růstovými faktory. Po 4 cyklech chemoterapie bylo dosaženo parciální remise na kontrolním CT. Pacient byl dále sledován.
V dubnu 2018 byla zaznamenána velikostní progrese (6,3 × 5 × 7 cm) nádoru v levém horním laloku na zobrazovacích metodách. Pro dobrý výkonnostní stav pacienta (ECOG PS 0) a absenci kontraindikací v podobě autoimunitních onemocnění byla zahájena terapie nivolumabem v dávce 240 mg každé 2 týdny. Imunoterapie je pacientem velmi dobře tolerována. Na zobrazovacích metodách bylo dosaženo stabilizace nádorového onemocnění, která trvá doposud (obr. 1). Z imunitně podmíněných nežádoucích účinků dochází k hypotyreóze G1 (TSH 5,7 mlU/l, fT4 9 pmol/l), bez klinického korelátu a bez nutnosti medikamentózní intervence.
Kouření nezvratně přispívá k rozvoji karcinomu plic. Kuřák s anamnézou 20 cigaret denně po dobu 20 let má 20× vyšší pravděpodobnost vzniku tohoto typu maligního onemocnění než celoživotní nekuřák.1,2 U pacientů – kuřáků s diagnostikovaným bronchogenním karcinomem byla zjištěna vyšší mutační nálož v nádoru než u pacientů – nekuřáků s toutéž nádorovou diagnózou.3 Výsledkem vyšší mutační nálože je exprese vyššího počtu neoantigenů na povrchu nádorových buněk, které poté slouží jako cíle imunitního systému. Kouření se zvažuje jako možný marker predikující účinnost checkpoint inhibitorů v léčbě pokročilého nebo generalizovaného NSCLC. Nicméně sub-analýzy klinických studií fází III ukázaly nesrovnalosti ve vztahu kouření a vyšší efektivity terapie PD-1/PD-L1 protilátkami. Sub-analýza klinické studie CheckMate-057 srovnávající účinnost nivolumabu proti docetaxelu u pacientů s pokročilým nebo generalizovaným nemalobuněčným neskvamózním karcinomem po selhání chemoterapie obsahující platinový derivát prokázala vyšší účinnost imunoterapie u bývalých či současných kuřáků v porovnání s celoživotními nekuřáky (HR 1,02 (95% CI 0,64 až 1,61) u nekuřáků, HR 0,70 (95% CI 0,56 až 0,86) u bývalých/současných kuřáků).4 Analogické sub-analýzy klinických studií zabývajících se účinností jiných checkpoint inhibitorů v léčbě nemalobuněčného karcinomu a zacílené na korelaci kouření a efektivity imunoterapie přinesly rozporuplné výsledky. 5,6,7
Reference
1. Pirie K, Peto R, Reeves GK, et al. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK. Lancet 2013; 381: 133–41.
2. Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years‘ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519.
3. Alexandrov LB, Nik-Zainal S, Wedge DC, et al. Signatures of mutational processes in human cancer. Nature 2013; 500: 415–21. 10. 1038/nature12477.
4. Borghaei H, Paz-Ares L, Horn L, et al. Nivolumab versus docetaxel in advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2015; 373: 1627–39. 10.1056/NEJMoa1507643.
5. Rittmeyer A, Barlesi F, Waterkamp D, et al. Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomised controlled trial. Lancet 2017; 389: 255–65. 10.1016/S0140-6736(16)32517-X.
6. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD-L1-Positive non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2016; 375: 1823–33. 10.1056/NEJMoa1606774.
7. Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gadgeel S, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy in metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2018; 378: 2078–92. 10.1056/NEJMoa1801005
MUDr. Petra Zemanová
I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN; Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
