První zkušenost s nivolumabem u pacienta s metastatickým karcinomem ledviny

2. 9. 2020

Prezentujeme pacienta léčeného nivolumabem pro metastatický karcinom ledviny. Jedná se o první zkušenosti s touto terapií na našem oddělení Krajské nemocnice Liberec.

Inzerce

Popis případu

Pacient X. Y., narozen v roce 1967, v anamnéze bez výrazných komorbidit (st. p. hemithyroidektomii pro benigní onemocnění štítné žlázy s následnou substituční léčbou). Rodinná anamnéza bez onkologické zátěže. Z rizikových faktorů karcinomu ledviny u nemocného zjištěno kouření od 17 let věku.

Pacient postupně pozoroval asi 2 týdny zhoršování dechu. Koncem října 2017 vyšetřen akutně na urgentním příjmu s dušností. Na RTG plic nález fluidothoraxu vlevo (obr. 1). Na podkladě nálezu nemocný hospitalizován na plicním oddělení, doplněno CT hrudníku s nálezem tumorového postižení pleury a plic. U pacienta provedena drenáž hrudního hemoragického výpotku s následnou talkáží. Vzhledem k podezření na onkologické postižení byla provedena biopsie pod CT kontrolou z ložiska na pleuře. Histologie prokázala metastázu světlobuněčného renálního karcinomu, grade 2. Doplněno CT vyšetření břicha s nálezem tumorového postižení levé ledviny (obr. 2). Nález uzavřen: Tu renis l. sin, T4NxM1 (PUL, PLE, LYM), KS IV. Nález inoperabilní, v mezioborové komisi doporučena systémová onkologická léčba. Podle MSKCC pacient klasifikován do střední prognostické skupiny.

Terapie 1. linie

U pacienta jsme indikovali terapii sunitinibem, startovací dávka 50 mg/den, režim 4/2. Léčba probíhala od 11/2017 do 08/2018. Tolerance terapie byla bez výraznějších komplikací: objevila se aftózní stomatitida, hand-foot syndrom, únava, průjem – vše stupně 1–2. Bez nutnosti redukce dávky či změny dávkovacího schématu. První kontrolní CT vyšetření po 3 měsících prokázalo významnou regresi v oblasti pleury, plic i primárního tumoru v levé ledvině. Pacient následně naplánován k odložené nefrektomii vlevo, kterou absolvoval 17. 4. 2018 v době 2týdenní pauzy dávkovaní sunitinibu. Výkon bez komplikací. Histologické vyšetření prokázalo nekrotické změny v oblasti levé ledviny, bez viabilní nádorové tkáně, R0 resekce. Pacient dále pokračoval v systémové léčbě. Na dalším CT (07/2018) ale nález nových kostních metastatických ložisek v oblasti pánve.

Terapie 2. linie

U pacienta jsme indikovali podání cabozantinibu. Celkem probíhala léčba 3 měsíce, od srpna 2018 do listopadu 2018. Léčba byla zahájena v dávce 60 mg/den. Tolerance terapie byla bez nutnosti redukce dávky. Převažovala únava, hubnutí a hand-foot syndrom či arteriální hypertenze, vše stupně 1. V listopadu 2018 si začal pacient stěžovat na bolesti zad a iritační projevy v oblasti pravé dolní končetiny. Na kontrolním CT vyšetření (11/2018) nález progrese kostního metastatického postižení. Následně byla ukončena terapie cabozantinibem (obr. 3). Terapie 3. linie Vzhledem k výbornému celkovému stavu (PS 0–1) byla u pacienta zahájena i léčba třetí linie, tentokrát jsme podali imunoterapii – nivolumab. První dávka byla 240 mg, dále po 2 týdnech byl léčen v dávce 480 mg v 4týdenním intervalu. Léčbu jsme zahájili v prosinci 2018. Po vysazení cabozantinibu došlo k vymizení projevů výše popsaných nežádoucích účinků. Přibližně po 6 týdnech terapie nivolumabem se u pacienta vyskytl otok v oblasti nártu levé dolní končetiny. Otok byl výrazně bolestivý, pacienta omezoval v chůzi (obr. 4). RTG bez průkazu traumatických či metastatických změn, pacient vyšetřen na traumatologické ambulanci, v poradně pro lymfedémy. V laboratoři bez patologických změn, včetně zánětlivých parametrů. Sonografické vyšetření bez průkazu trombózy. Příčina nebyla jasně zjištěna, proto zahájen symptomatický postup – lokálně nesteroidní analgetika, obvazy. Postupně došlo k regresi nálezu. U pacienta jsme neindikovali podání topických či celkových kortikoidů. Pacient nadále pokračoval v imunoterapii, bez přerušení. Na kontrolním CT vyšetření v únoru 2019 popsána progrese onemocnění v oblasti pánevního skeletu. Vzhledem ke specifickému účinku imunoterapie jsme pokračovali dále ve stávající léčbě. Současně jsme indikovali ozáření na oblast největší bolesti – křížová kost a lopata kosti kyčelní vpravo, dávka 3/30 Gy. Záměr radioterapie byl jednak analgetický, jednak měl i potencovat imunoterapii vyvoláním abskopálního efektu. Dále se v počátku léčby nivolumabem rozvinula podkožní rezistence v oblasti levé lopatky, která po 3 měsících terapie přestala progredovat, navíc došlo i ke zmírnění bolesti v oblasti pánve. Pozorovali jsme klinický benefit léčby. V plánu je provedení kontrolního CT vyšetření s odstupem 6 týdnů od předchozího CT.

Závěr a diskuze

Standardně máme k dispozici 3 linie systémové léčby u pacientů s metastatickým karcinomem ledvin. Novou možností je i podání imunoterapie – nivolumabu. Tato léčba by neměla být při splnění indikačních podmínek pacientům odepírána. Aktuálně široce diskutovanou otázkou je, zda ji indikovat ve druhé, nebo až ve třetí linii. V krátké budoucnosti ale očekáváme i v běžné praxi podání imunoterapie (nivolumab + ipilimumab) v první linii léčby u pacientů se středním a nepříznivým rizikem. Dalším postupem bude i kombinace imunoterapie a TKI. V klinické praxi je ale nutno zvažovat i možné nežádoucí účinky imunoterapie, které mají jiný charakter než dosud používaná onkologická léčba. Prezentovaný pacient byl léčen 2 liniemi TKI a ve třetí linii imunoterapií. Lze diskutovat několik témat (indikace 1. linie, indikace odložené nefrektomie apod.). U našeho pacienta jsme do druhé linie volili cabozantinib. Důvodem byla rychlá progrese po předchozím TKI (po dočasné výrazné odpovědi), kostní metastatické postižení (viz podskupinové analýzy pacientů), ale i limitace aktuální úhradovou vyhláškou (nivolumab lze podat i ve třetí linii). Pacient léčbu imunoterapií toleroval dobře, došlo k vymizení mírných nežádoucích účinků po TKI. Je otázkou, zda zmíněné potíže v oblasti končetiny byly v souvislosti s imunoterapií. Po symptomatické léčbě došlo k postupné regresi bez nutnosti podání kortikoidů. Důležitou skutečností byl klinický benefit imunoterapie.


MUDr. Igor Richter, Ph.D.

Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a.s.



Štítky
Dětská onkologie Onkologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×