Paréza N. Facialis jako nežádoucí účinek imunoterapie

Naše sdělení pojednává o případu 54letého muže, celoživotního kuřáka, užívajícího bronchodilatační léčbu pro chronickou obstrukční plicní nemoc, s pozitivní rodinnou anamnézou ve smyslu onkologického onemocnění, kdy jeho otec zemřel na karcinom plic.

Na plicní klinice byl nemocný poprvé vyšetřen v září 2016 pro dušnost a produktivní kašel. Byla podána bronchodilatační léčba, po jejíž aplikaci byl klinický stav zlepšen. Vzhledem k podezření na emfyzém plicního parenchymu dle skiagramu hrudníku bylo doplněno HRCT hrudníku, kde byla popsána objemná štítná žláza, pachypleurální změny vrcholu pravé plíce, drobné ložisko s cípovitými výběžky s kalcifikací a dále lymfadenopatie pravého plicního hilu (obr. 1–3). Bylo provedeno vyšetření hormonů štítné žlázy, které bylo v mezích normy.

Vzhledem k lymfadenopatii a přítomnosti spikulací ložiska v hrotu pravé plíce bylo vysloveno podezření na plicní nádor. Byla provedena bronchoskopie s normálním endobronchiálním nálezem. Bronchoskopie byla doplněna o endobronchiální ultrasonografii s opakovaným odběrem tkáně na cytologické a histologické vyšetření. V odebraných vzorcích nebyly zastiženy maligní buňky.

Vzhledem k naléhání lymfatických uzlin k jícnu byla doplněna endosonografie jícnu s odběrem vzorků uzliny na cytologické i histologické vyšetření, které bylo opět nevýtěžné ve smyslu zastižení maligních buněk.

Počátkem roku 2017 jsme přistoupili k mediastinoskopii, při které bylo odebráno několik drobných uzlin mediastina, avšak i zde patologové popisují běžnou architektoniku lymfatických uzlin a drobné antrakotické změny. Vzhledem k nevýtěžnosti provedených vyšetření byl nemocný indikován k operaci. Byla provedena diagnostická kuneiformní resekce ložiska horního laloku vpravo. Histologicky byl potvrzen pleomorfní karcinom se složkou adenokarcinomu, T2pN3M0, klinické stadium IIIB.

Doplnili jsme vyšetření mutací: EGFR negativní, ALK negativní, exprese PDL > 20 %.

Dne 10. 5. 2017 jsme zahájili onkologickou léčbu v konkomitanci systémové chemoterapie a zevní radioterapie na oblast lymfadenopatie a operačního lůžka. Celkem bylo podáno 60 Gy v době od 27. 6. do 10. 8. 2017. Systémová chemoterapie byla podávána ve složení karboplatina 725 mg D1 a perorální vinorelbin 110 mg D1+D8. Celkem byly podány 4 cykly v období 10. 5. – 18. 8. 2017. Od 3. cyklu musela být dávka karboplatiny redukována pro neutropenii grade 4. Bylo provedeno restagingové CT hrudníku, kde efekt léčby je hodnocen jako PR, viz obr. 4–5. Nemocný byl dále dispenzarizován.

V únoru 2018 nové osteolytické metastatické postižení sakra, metastické ložisko pravé nadledviny a progrese nemoci v plicích oboustranně, viz obr. 6–8. Nemocný byl v dobrém klinickém a výkonnostním stavu, PS 1, bez endokrinního onemocnění. Proto byla dne 4. 4. 2018 zahájena imunoterapie nivolumabem 198 mg. Léčba doplněna o pravidelnou aplikaci bisfosfonátů a paliativní analgetickou radioterapii, kdy ve dnech 26. 2. – 2. 3. 2018 bylo podáno celkem 20 Gy na oblast sakra. Po 7. podání nivolumabu bylo provedeno kontrolní CT hrudníku, kde popsána parciální regrese infiltrace při plicním hilu vpravo, obr. 9, parciální regrese hilové lymfadenopatie, obr. 10. V pravidelných intervalech byly monitorovány hladiny hormonů štítné žlázy, které v mezích normy.

V říjnu 2018 při pravidelné kontrole nemocný udává týden trvající pocit necitlivosti pravé poloviny těla a pokles pravého koutku úst. Nemocný hospitalizován. Akutně provedeno vyšetření neurologem, kde konstatována periferní paréza n. facialis vpravo, lagoftalmus, taktilní pravostranná hemihypestezie. Provedeno akutně CT mozku, kde bez známek proběhlého iktu. Dle doporučení neurologa doplněna MRI mozku, kde vyloučeno metastatické postižení neurokrania, dále doplněno CT pyramid, kde fyziologické nález. Nemocný odmítl provedení lumbální punkce. Polyneuropatie a periferní paréza n. facialis hodnocena jako nežádoucí účinek imunoterapie. Zahájena terapie kortikoidy 1 g/kg s postupnou deeskalací dávky, rehabilitace. Pokračováno v léčbě bisfosfonáty.

Za hospitalizace nemocný hypomimický, spavý, proto byly provedeny kontrolní odběry hormonů štítné žlázy, kdy TSH 84,5 pmmol/l a FT4 < 0,5 pmmol/l. Vzhledem k imunitně navozené tyreoiditidě byla zahájena substituce hormony štítné žlázy s rychlou úpravou parametrů. Provedeno restagingové CT hrudníku při ukončení léčby, které hodnoceno jako SD. Nemocný propuštěn. V lednu 2019 přichází na kontrolu, při které si stěžuje na zhoršení citlivosti dolních končetin, špatnou mobilitu a další pokles pravého koutku úst. Doma samovolně vysadil kortikoidy pro pocit otoku nohou – ten na ambulanci neobjektivizován. Provedeno MRI mozku, kde bez nálezu progrese nemoci. Přes poučení nemocný dále odmítá užívat kortikosteroidy. Indikována dispenzarizace a pokračování v léčbě bisfosfonáty. Neuropatie nemocného i přes vysazení terapie kortikosteroidy dále neprogreduje. Nemocný pravidelně dochází na kontroly. Po 5 měsících od ukončení léčby nivolumabem není přítomna nádorová progrese. Trvá SD, přestože byl nivolumab podán pouze 12×. Imunitně navozená neuropatie patří mezi vzácné nežádoucí účinky imunoterapie. Byla popsána u méně než 1 % všech nemocných, kterým byla imunoterapie podávána.