Pacient s metastazujícím melanomem v dlouhodobé remisi při léčbě Nivolumabem po předchozím selhání dakarbazinu a ipilimumabu

66letý pacient se dostavil na naši dermatoonkologickou ambulanci v 02/2013 pro asi 1 rok trvající útvar na zádech u pravého ramene. Poslední týden před vyšetřením u nás projev začervenal, krvácel a mokval. Při vyšetření zde byla červená papule, na povrchu místy s drobnými žlutavými krustami velikosti 9 × 9 × 5 mm, okolní kůže byla začervenalá. Klinicky jsme nejprve zvažovali traumatizovanou seborrhoickou verruku či fibrom s ekzematizací v okolí. Pacienta jsme objednali k neširoké excizi na naší klinice za 14 dní s tím, že pacient bude zatím ložisko ošetřovat Triamcinolonem E ung, aby došlo ke zklidnění okolní kůže. Dle histologie šlo o sekundárně nodulární superficiálně se šířící maligní melanom, exofyticky rostoucí, exulcerovaný, Breslow 2,9; Clark III; s ulcerací, mitózy 4/mm2.

Vzhledem k tomuto výsledku histologie jsme pacienta indikovali k excizi jizvy s lemem 1,5 cm a mapování sentinelové uzliny. Tato operace proběhla v 03/2013 a dle histologie byla zastižena již jen jizva bez nádorových struktur a jedna extirpovaná sentinelová uzlina z krku vpravo byla negativní. U pacienta byla následně zahájena adjuvantní imunoterapie interferonem alfa, nejprve v dávce 10 mil. j. a následně pro špatnou snášenlivost a elevaci jaterních enzymů dávka snížena na 5 mil. j. s.c. 3× týdně. Interferon alfa pacient užíval od 03/2013 do 10/2014.

V 12/2014 bylo u pacienta provedeno PET/CT se závěrem: velmi suspektní lokální recidiva v oblasti pravé trapézy. Progrese lymfadenopatie mediastina a plicních hilů – mohou to být reaktivní změny. Při klinickém vyšetření jsme v místě jizvy po primárním nádoru hmatali tři drobné rezistence. Doplnili jsme proto ještě sono krku, nadklíčků, axil a rezistence u jizvy na krku vpravo – závěr: V okolí jizvy vpravo na krku dorzálně se zobrazuje několik hypo až anechogenních ložisek. Kraniálnější z nich je vaskularizované o velikosti 6 mm, toto jistě suspektní z meta procesu. Ostatní ložiska bez vaskularizace, jejich etiologie je nejasná. Ložiska mají rozměr od 5 do 15 mm. Vzhledem k těmto výsledkům jsme pacienta odeslali k extirpaci popisovaných rezistencí v jizvě na I. chirurgickou kliniku. Výkon byl proveden ještě v 12/2014 s histologickým závěrem – nález je v souladu s klinickou diagnózou metastáz maligního melanomu, které nedosahují do resekčních okrajů. V menším vzorku zastižena 1 aktivovaná lymfatická uzlina, bez metastáz. BRAF mutace negativní.

V 03/2015 bylo provedeno kontrolní PET/CT, kde se nově objevila 3 ložiska v plicích, všechna velikosti 6 mm, s vysokou akumulací FDG – velmi suspektní metastázy do plic. V 04/2015 byla proto zahájena chemoterapie dakarbazinem, po 2 sériích došlo dle kontrolního CT vyšetření k částečné regresi velikosti ložisek, proto jsme v chemoterapii pokračovali dalšími 4 cykly. Po 6. cyklu jsme provedli v 07/2015 opět PET/CT vyšetření, kde byla popsána kompletní remise onemocnění. Pacienta jsme tedy ponechali jen na kontrolách a další PET/ CT bylo naplánováno na 12/2015, kdy byla popsána vícečetná metastatická ložiska v plicích, zvětšená uzlina v plicním hilu vpravo a suspektní metastatická ložiska v Th11, Th12, v hlavici pravého femuru a několik drobných ložisek na peritoneu.

Vzhledem k tomu, že byl pacient ve velmi dobrém klinickém stavu, jsme zahájili v 2. linii léčby terapii ipilimumabem – od 12/2015 do 02/2016 byly aplikovány všechny čtyři infuze při dávce 3 mg/kg. Na kontrolním PET/CT v 04/2016 byla popsána morfologická i metabolická regrese metastáz. Na dalším PET/CT v 07/2016 však již byla popsána mírná metabolická progrese ložiska v pravé plíci a morfologická i metabolická progrese lymfadenopatie.

Zažádali jsme tedy u pojišťovny pacienta o schválení podávání nivolumabu do 3. linie léčby na paragraf 16, léčba byla pacientovi schválena a v 09/2016 jsme zahájili tuto terapii v dávce 3 mg/kg à 14 dní. Po 3 měsících v 11/2016 jsme provedli kontrolní PET/ CT se závěrem – výrazná metabolická a méně výrazná morfologická regrese plicních a uzlinových metastáz. V 03/2017 pro bolesti břicha v pravém mezogastriu, průjmy negoval. Byl vyšetřen na chirurgické ambulanci, kde byla vyloučena náhlá příhoda břišní, provedli jsme základní odběry, kde došlo k vzestupu jaterních enzymů ALT, AST, GMT – vše grade 1. Vzhledem k tomu, že jsme předpokládali možnou souvislost s terapií nivolumabem, aplikovali jsme celkově kortikoidy Solu Medrol 250 ml a další den 125 mg v infuzi, v kontrolních odběrech došlo k dalšímu mírnému vzestupu jaterních enzymů, a proto jsme za další 4 dny aplikovali 2 ampule Diprophosu i.m. Za dalších 7 dní, kdy již byl patrný pokles jaterních enzymů, jsme aplikaci Diprophosu 2 amp i.m. ještě zopakovali. Následně již byly tyto hodnoty v normě a pokračovali jsme v léčbě nivolumabem. Vynechali jsme pro tyto vedlejší účinky pouze jednu aplikaci nivolumabu.

Při dalších kontrolních PET/CT a CT vyšetřeních zůstává nález stacionární – přetrvává pouze jedno ložisko v plicích. Od 07/2018 byl pacient převeden na nové dávkování nivolumabu 480 mg/ infuze à 4 týdny. Poslední CT vyšetření měl pacient v 12/2018, kde je popisováno velikostně neměnné ložisko v pravém dolním laloku plic a stejný i nespecifický uzlík rovněž vpravo. Pacient je nyní již 2,5 roku na léčbě nivolumabem a je nadále ve velmi dobrém klinickém stavu, léčbu snáší bez obtíží a bez vedlejších nežádoucích účinků.

MUDr. Ilona Procházková

Dermatovenerologická klinika VFN a 1. LF UK