Pacient s karcinomem ledviny léčený Nivolumabem po selhání Sunitinibu

Anamnéza

Muž, ročník 1948, RA: matka + v 58 letech (operace srdce), otec + v 72 letech (srdce, angina pectoris), bratr + 48 letech (srdce), 3 bratři zdrávi, 2 děti zdravé, OA: hepatitis A v 8 letech, arteriální hypertenze na medikaci 20 let, neuroborelióza bez následku ve 3/2012 (ATB terapie), celotělové nesplývající vitiligo od 20 let, st.p. fibrilaci síní v cca 1995 – st.p. verzi, trvá sinusový rytmus, hyperbilirubinémie, steatóza jater, Abusus: celoživotní nekuřák, alkohol příležitostně, FA: Betaloc SR 200 mg 1-0-0, Palladone 4 mg 1-0-0.

Charakteristika nádoru

Tumor levé ledviny cT1b cN0 M1, pT1b cN0 M1. M1 = rozsáhlá osteolytická expanze lopatky, akromia a glenoidu s měkkotkáňovou složkou, vpravo, cca 40×40 mm. V 10/2012 transperitoneální nefrektomie – peroperačně bez lymfadenopatie, histologie: konvenční světlebuněčný karcinom, grading dle Fuhrmanové II, místy nekrózy a hemorhagie. V dolním pólu velikosti 45 mm. Ve 12/2012 biopsie ložiska lopatky, histologie: konvenční světlebuněčný karcinom, grade II.

Prognostické faktory

Skórovací systém dle MSKCC z roku 2002

• LDH nad 1,5násobek normy ne
• Hg pod dolní hranicí normy ano
• Korigované sérové Ca
• nad 2,5 mmol/l ne
• Karnofsky index ≤ 70 % ne
• Interval méně než 1 rok od dg.
• do zahájení systémové léčby ano
• Počet rizikových faktorů 2 body – střední riziko

Hengův skórovací systém

• Neutrofily nad horní
• hranicí normy ne
• Trombocyty nad horní
• hranicí normy ne
• Hg pod dolní hranicí normy ano
• Korigované sérové kalcium
• nad 2,5 mmol/l ne
• Karnofsky index ≤ 70 % ne
• Interval méně než 1 rok od dg.
• do zahájení systémové léčby ano
• Počet rizikových faktorů 2 body – střední riziko

Terapie 1. linie – sunitinib

Analgetická RT pravého ramene 20 Gy/5fr. – 1/2013 (klinický efekt). V 2/2013 zahájen Sutent 50 mg 1-0-0 režim 4+2 – výborná tolerance, bez nutnosti redukce dávek či přerušení. Hematologická toxicita 0, dekompenzace arteriální hypertenze 0, hand-foot syndrom 0, hypo/hypertyreóza 0, průjem 0. V 8/2013 dle CT progrese – pravá lopatka a rameno 70×40 mm + levá nadledvina 15 mm.

Terapie 2. linie – nivolumab

Klinická studie: Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal- Cell Carcinoma – open-label, dvouramenná, mezinárodní studie. Dávka nivolumabu 3 mg/kg i.v. á 2 týdny. V případě 1. progrese, která definována jako progrese cílové léze o ≥ 20 % oproti nádoru, a dobré tolerance/klinického profitu možnost pokračování ve stávající terapii do 2. progrese. Ta definována jako progrese cílové léze o ≥ 10 % oproti vstupnímu rozměru při první progresi.

Terapie 2. linie – vývoj onemocnění

Toxicita nivolumabu – štítná žláza

Graves-Basedowova tyreotoxikóza dg. 10/2013 – symptomatická (palpitace, pocení). TSH 0,00 mU/l, fT3 13,8 pmol/l, fT4 44,8 pmol/l. Kortizol 486 nmol/l (po celou dobu terapie ve fyziologickém rozmezí). Terapie thyrozolem 20 mg > 10 mg. V 11/2013 přesmyk do asymptomatické hypotyreózy. TSH 68,3 mU/l, fT3 1,9 pmol/l, fT4 5,5 pmol/l. Terapie levothyroxinem 125 ug, která pokračuje v 8/2017.

Toxicita nivolumabu – atropatie?

V 3/2014 bolesti drobných ručních kloubů a zápěstí s otokem. Dle RTG a revmatologického vyšetření symetrická polyartritida drobných a středních kloubů obou rukou. Terapie Medrol 24 mg s postupnou deeskalací na 4 mg denně od 6/2014 do 7/2016 s vymizením obtíží. Dále bez léčby. Může se jednat o vzácnou, spíše kazuisticky popisovanou toxicitu nivolumabu (viz. např.

Terapie 3. linie – everolimus

Afinitor 10 mg 1-0-0 od 10/2014. Po 1 týdnu rozvoj klidové dušnosti. Normální RTG nález, bez známek infektu či plicní embolie. Afinitor přerušen na 1 týden s úplným vymizením obtíží. Následně pokračujeme v dávce 5 mg 1-0-0. V 11/2011 akutní hospitalizace v nemocnici Náchod – dušnost po 10 krocích, teploty, dávivý kašel, 115/88 mmHg, saturace bez oxygenoterapie 96 %. EKG a RTG plic v normě. Dle UZ vyloučena hluboká žilní trombóza. Dle CT angiografie vyloučena plicní embolie, nález bilat. pneumonie (bez určení etiologického agens), CRP 63 mg/l, prokalcitonin 0,24 ug/l. Terapie Augmentin per os na 14 dnů – ve 12/2014 zcela bez dušnosti, kašle, teplot. Po domluvě s pacientem nadále v léčbě Afinitorem nepokračujeme.

Best supportive care

Od 2/2015 pouze podávání megestrol acetátu v dávce 160 mg tbl. 1-0-0 do nynější doby. Dle CT v 6/2014 progrese nádorového infiltrátu pravé lopatky a ramene na 124×94 mm. Z důvodu zhoršení bolesti v 7/2015 aplikována reiradiace na pravou lopatku a rameno v dávce 20 Gy/5fr. s částečným efektem. Nadále vzhledem k vyčerpaným možnostem léčby bez dalších zobrazovacích vyšetření. K 8/2017 pacient naživu, v klidu bez bolesti, pouze se slabou bolestí pravého ramene při pohybu. Nastaven na analgetickou léčbu Oxycodon 4 mg 2× denně + paracetamol + pregabalin. Pokračuje v terapii megestrol acetátem, současně levothyroxin 125 ug. Váha stabilní, bez dušnosti, kašle či bolesti kloubů.

MUDr. Adam Paulík

Klinika Onkologie a Radioterapie LF UK a FN Hradec Králové