Léčba Nivolumabem v 5. linii mRCC

Kazuistika pojednává o léčbě metastatického světlobuněčného karcinomu ledviny nivolumabem v 5. linii.

Pacientka, narozena v r. 1954, v RA u otce karcinom žaludku. V OA léčena pro Parkinsonovu nemoc, paranoidní poruchu osobnosti, dnu, medikuje Olanzapin, Rivotril, Hypnogen, přechodně Codein, Dicynone, analgetika. V mládí krátce kouřila, je alergická na jodovou kontrastní látku.

V roce 2004 jí byl diagnostikován tumor levé ledviny, pro který byla provedena radikální nefrektomie. Histologicky se jednalo o světlobuněčný renální karcinom.

V roce 2012 pacientka vyšetřována pro hemoptýzu, na CT zjištěna infiltrace zadního mediastina, která byla histologicky verifikována – jednalo se o metastázu renálního karcinomu. Radikální operace nebyla možná, v 09/2012 byla tedy zahájena systémová léčba 1. linie sunitinibem.

lLéčba 1. linie pokračuje s dobrou tolerancí a efektem SD dle CT restaginu až do 06/2014, kdy byla prokázána progrese onemocnění – nová ložiska zvýšené akumulace v pravém SI skloubení dle scintigrafie skeletu.

Pacientka tedy v 06/2014 zahájila léčbu 2. linie axitinibem, vzhledem ke komorbiditám v redukované dávce 5 mg 1× denně. Vzhledem ke kostnímu postižení byla rovněž následně zahájena antiresorpční léčba denosumabem a v 11/2015 proběhla paliativní RT 5× 7 Gy na oblast SI skloubení vpravo.

Léčba 2. linie trvala od 06/2014 do 03/2016, tedy 21 měsíců s efektem SD. Až v 03/2016 dochází k velikostní progresi metastázy v oblasti pravé kyčle. V 05/2016 tedy pacientka zahájila 3. linii léčby everolimem. Terapie 3. linie trvá až do 06/2017, kdy se na PET/CT objevuje progrese v obl. hilu levé plíce, obou nadledvin i osteolytického defektu pravého SI skloubení a v. s. lymfadenopatie v retroperitoneu. V této době byla požádána pojišťovna o schválení úhrady nivolumabu, což bylo ovšem zamítnuto, a to i na odvolání.

V 09/2017 dochází k další progresi, a to jak v rámci zobrazovacích metod, tak i klinicky – objevuje se nově metastatické ložisko v podkoží pravého stehna. S ohledem na úhradovou vyhlášku byla v 10/2017 zahájena 4. linie terapie INF-alfa, kterou jsme byli ovšem nuceni pro výraznou intoleranci (zhoršení psychických obtíží) ukončit již po 3 měsících. Přešetření provedené v 12/2017 prokazuje částečnou stabilizaci onemocnění, v dalším období byla také zvažována resekce metastatického uzlu na PDK, ovšem pro nutnost celkové anestezie nakonec bylo od výkonu upuštěno.

V následujícím období proběhla paliativní RT paramediastinálního ložiska levé plíce 10 × 2,5 Gy, současně stejnou dávkou bylo ozářeno ložisko na PDK. Časný restaging v 03/2018 vykazuje progresi ložiska v levé nadledvině, plicních metastáz a rovněž progresi metastázy v podkoží pravého stehna.

Vzhledem k uspokojivému celkovému stavu pacientky byla zvažována další léčebná strategie. Opět odeslána žádost o schválení nivolumabu, tentokrát výrazná intervence ze strany rodiny, došlo i ke změně zdravotní pojišťovny. Nivolumab byl schválen a v 06/2018 pacientka tedy zahajuje 5. linii terapie nivolumabem.

11. 7. 2018 bylo provedeno PET/CT, které vzhledem k termínu zahájení imunoterapie hodnotíme jako vstupní – je popsáno většinou zvyšování akumulací, objevuje se i několik nových hypermetabolických ložisek (mediastinum vpravo, pleura vpravo, podkoží trupu vlevo, játra).

Léčba nivolumabem tedy pokračuje, je výborně tolerována. Přešetření po 3 měsících léčby nivolumabem (6 cyklů, 3 mg/kg, à 14 dní) vykazuje výraznou regresi všech ložisek – tedy efekt PR. Klinicky dochází k úplnému vymizení podkožní metastázy na vnitřní straně pravého stehna a podkožní rezistence v levém podžebří.

Na základě výsledků restagingu schválena léčba na další 3 měsíce, zobrazovací vyšetření v 02/2019 popisuje další regresi, některá ložiska již nejsou patrná.

Závěr

Nivolumab prokázal účinnost v 5. linii léčby mRCC u vysoce předléčené pacientky. Během 6 měsíců léčby nivolumabem sledujeme regresi na zobrazovacích metodách a stabilizovaný klinický stav. Přes pokročilou linii sledujeme u pacientky velmi dobrou toleranci imunoterapie, dle pacientky i rodiny výrazné zlepšení kvality života, je schopna procházek a běžné domácí sebeobsluhy. U této pacientky je nutné poukázat na významný podíl spolupráce rodiny (dcery), která svou intervencí přispěla k zajištění schválení léku pojišťovnou.