Z imunoterapie mohou profitovat také starší nemocní. V indikovaných případech se jeví bezpečnější volbou oproti chemoterapii. Jsou nutné studie zaměřené na OS a výskyt nežádoucích účinků u starších pacientů s NSCLC, ale i více poznatků z klinické praxe
Anamnéza
- Žena, ročník 1937, exkuřačka
- RA: matka ca cervixu, PA: mzdová účetní
- OA: nádorová tetraplicita
- r. 1999 Invazivní duktální ca pravé mammy, T1N0M0, G2, stp. kvadrantektomii s disekcí axily, stp. adjuvantní CHT a zevní RT; 2003-2005 hormonální léčba (tamoxifen), bez zn. recidivy
- r. 2003 Adenoca horního laloku pravé plíce, T1N0M0, klin. st. IA, stp. horní lobektomii a mediastinální lymfadenektomii vpravo, R0, bez adjuvantní léčby; bez zn. recidivy
- r. 2013 Serózní ca endometria, T1aN0MX, stp. HYE+AE, bez zn. recidivy
- r. 2013 Skvamózní ca dolního laloku pravé plíce, T1bN0M0, klin. st. IA, stp. dolní segmentektomii a mediastinální lymfadenektomii vpravo, bez adjuvantní léčby, PS 0
Recidiva SCC
- 10/2017 recidiva nemoci, klin. st. IV
- Dle PET/CT: Metabolicky aktivní LU v mediastinu, v levém nadklíčku, vlevo retrokrurálně, ložisko pravé plíce, expanze v pravém mezogastriu a retroperitoneu
- Histolog. verifikace z infiltrace stěny břišní v obl. mezogastria – skvamózní ca v.s. metastatického původu, ALK-, EGFR-, exprese PD-L1 u 5 % nádor. bb.
- 12/2017 - 3/2018 1. linie paliativní CHT v komb. karboplatina + vinorelbin D1+D8, á 3tý, podáno 6 cyklů, bez NÚ, PS 0
Léčba nivolumabem
- 5/2018 PD nově mts jater, velikostní i početní progrese, infiltrace pravého mezogastria a retroperitonea, nově ložisko v malé pánvi při pahýlu pochvy (histologie skvamózní ca G3)
- 5/2018 zahájena 2. linie léčby nivolumabem
- 9/2018 kontrolní PET/CT: velmi mírná metabolická progrese LU u levého laloku ŠŽ, PR v mezogastriu, CR v levém nadklíčku, pravé plíci a játrech, nově metabolicky aktivní ložisko při hlavici levého femuru (anamnesticky pád na levý bok)
- K 1/2019 podáno celkem 18 cyklů nivolumabu, bez NÚ (bez plicních obtíží, neurolog. v normě, bez labor. abnormit), stále PS 0
PET/CT hrudníku a břicha v 5/2018 a 9/2018
Falešná progrese?
NSCLC a věk
- Asi 50 % nemocných s NSCLC > 70 let, z toho 14 % > 80 let (Casaluce et al., J Thorac Dis, 2018)
- Křehkost starších pacientů, četnější komorbidity, otázka kvality života – vše zvažujeme při volbě onkologické léčby
- Imunoterapie se pro starší nemocné jeví oproti chemoterapii jako bezpečnější volba (HR 0,59, P<0,001, CheckMate 017; HR 0,73, P<0,002, CheckMate 057) (Casaluce et al., J Thorac Dis, 2018)
Imunosenescence
- Stárnutí imunitního systému na úrovni buněčné i humorální imunity
- Pokles B lymfocytů v periferní krvi, pokles množství CD4+ a CD8+ T buněk, regulačních a paměťových T lymfocytů – vše vede ke vzniku proinflamačního stavu a zvýšené karcenogenezi (Kanesvaran et al., Am Soc Clin Oncol Educ Book, 2018)
- V důsledku imunosenescence může docházet ke snížení efektivity imunoterapie a/nebo vyššímu výskytu imunitně podmíněných NÚ
- Odlišné nádorové mikroprostředí u nemocných ≥ 75 let může společně s mírou exprese PD-L1 vést k nižšímu OS (Ilié et al., Cancer, 2018)
Studie s „elderly“
- Neexistují randomizované studie fáze III zaměřené na efektivitu PD-1/PD-L1 inhibitorů u starších nemocných s NSCLC, pouze metaanalýzy
- Studie fáze 3b/4 CheckMate153: léčeno 1308 nemocných s pokročilým NSCLC nivolumabem po dobu 1 roku, 40 % ve věku nad 70 let - stejný medián OS i míra toxicity u nemocných >70 let i <70 let (Spigel et al., J Thorac Oncol, 2017)
- Grossi et al.: 371 nemocných s pokročilým skvamózním ca plic, rozděleno do kohort < 65 let, 65-75 let, ≥ 75 let, medián OS byl nižší u nemocných nad 75 let (5,8 měs) vs. <65 let (8,6 měs), 65-75 let (8,0 měs), NÚ byly u všech věkových skupin stejné (Eur J Cancer, 2018)
Naše kazuistika
- U nemocné byla zaznamenána velmi dobrá odpověď na léčbu nivolumabem (PR až CR), přičemž léčba i nadále pokračuje
- Navzdory věku i pokročilému stadiu nádorového onemocnění trvá vynikající stav pacientky (PS 0)
- Nemocná je po celou dobu bez jakýchkoliv NÚ
Závěr
- Z imunoterapie mohou profitovat také starší nemocní
- V indikovaných případech se jeví bezpečnější volbou oproti chemoterapii
- Jsou nutné studie zaměřené na OS a výskyt nežádoucích účinků u starších pacientů s NSCLC, ale i více poznatků z klinické praxe
Monika Šatánková
Klinika nemocí plicních a tbc FN Brno
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
