Léčba nivolumabem u starší nemocné s nádorovou tetraplicitou

Anamnéza

• Žena, ročník 1937, exkuřačka
• RA: matka ca cervixu, PA: mzdová účetní
• OA: nádorová tetraplicita
• r. 1999 Invazivní duktální ca pravé mammy, T1N0M0, G2, stp. kvadrantektomii s disekcí axily, stp. adjuvantní CHT a zevní RT; 2003-2005 hormonální léčba (tamoxifen), bez zn. recidivy
• r. 2003 Adenoca horního laloku pravé plíce, T1N0M0, klin. st. IA, stp. horní lobektomii a mediastinální lymfadenektomii vpravo, R0, bez adjuvantní léčby; bez zn. recidivy
• r. 2013 Serózní ca endometria, T1aN0MX, stp. HYE+AE, bez zn. recidivy
• r. 2013 Skvamózní ca dolního laloku pravé plíce, T1bN0M0, klin. st. IA, stp. dolní segmentektomii a mediastinální lymfadenektomii vpravo, bez adjuvantní léčby, PS 0

Recidiva SCC

• 10/2017 recidiva nemoci, klin. st. IV
• Dle PET/CT: Metabolicky aktivní LU v mediastinu, v levém nadklíčku, vlevo retrokrurálně, ložisko pravé plíce, expanze v pravém mezogastriu a retroperitoneu
• Histolog. verifikace z infiltrace stěny břišní v obl. mezogastria – skvamózní ca v.s. metastatického původu, ALK-, EGFR-, exprese PD-L1 u 5 % nádor. bb.
• 12/2017 - 3/2018 1. linie paliativní CHT v komb. karboplatina + vinorelbin D1+D8, á 3tý, podáno 6 cyklů, bez NÚ, PS 0

Léčba nivolumabem

• 5/2018 PD nově mts jater, velikostní i početní progrese, infiltrace pravého mezogastria a retroperitonea, nově ložisko   v malé pánvi při pahýlu pochvy (histologie skvamózní ca G3)
• 5/2018 zahájena 2. linie léčby nivolumabem
• 9/2018 kontrolní PET/CT: velmi mírná metabolická progrese LU u levého laloku ŠŽ, PR v mezogastriu, CR v levém nadklíčku, pravé plíci a játrech, nově metabolicky aktivní ložisko při hlavici levého femuru (anamnesticky pád na levý bok)
• K 1/2019 podáno celkem 18 cyklů nivolumabu, bez NÚ (bez plicních obtíží, neurolog. v normě, bez labor. abnormit), stále PS 0

PET/CT hrudníku a břicha v 5/2018 a 9/2018

Falešná progrese?

NSCLC a věk

• Asi 50 % nemocných s NSCLC > 70 let, z toho 14 %  > 80 let (Casaluce et al., J Thorac Dis, 2018)
• Křehkost starších pacientů, četnější komorbidity, otázka kvality života – vše zvažujeme při volbě onkologické léčby
• Imunoterapie se pro starší nemocné jeví oproti chemoterapii jako bezpečnější volba (HR 0,59, P<0,001, CheckMate 017; HR 0,73, P<0,002, CheckMate 057) (Casaluce et al., J Thorac Dis, 2018)

Imunosenescence

• Stárnutí imunitního systému na úrovni buněčné i humorální imunity
• Pokles B lymfocytů v periferní krvi, pokles množství CD4+ a CD8+ T buněk, regulačních a paměťových T lymfocytů – vše vede ke vzniku proinflamačního stavu a zvýšené karcenogenezi (Kanesvaran et al., Am Soc Clin Oncol Educ Book, 2018)
• V důsledku imunosenescence může docházet ke snížení efektivity imunoterapie a/nebo vyššímu výskytu imunitně podmíněných NÚ
• Odlišné nádorové mikroprostředí u nemocných ≥ 75 let může společně s mírou exprese PD-L1 vést k nižšímu OS (Ilié et al., Cancer, 2018)

Studie s „elderly“

• Neexistují randomizované studie fáze III zaměřené na efektivitu PD-1/PD-L1 inhibitorů u starších nemocných s NSCLC, pouze metaanalýzy
• Studie fáze 3b/4 CheckMate153: léčeno 1308 nemocných       s pokročilým NSCLC nivolumabem po dobu 1 roku, 40 % ve věku nad 70 let - stejný medián OS i míra toxicity u nemocných >70 let i <70 let (Spigel et al., J Thorac Oncol, 2017)
• Grossi et al.: 371 nemocných s pokročilým skvamózním ca plic, rozděleno do kohort < 65 let, 65-75 let, ≥ 75 let, medián OS byl nižší u nemocných nad 75 let (5,8 měs) vs. <65 let (8,6 měs), 65-75 let (8,0 měs), NÚ byly u všech věkových skupin stejné (Eur J Cancer, 2018)

Naše kazuistika

• U nemocné byla zaznamenána velmi dobrá odpověď na léčbu nivolumabem (PR až CR), přičemž léčba i nadále pokračuje
• Navzdory věku i pokročilému stadiu nádorového onemocnění trvá vynikající stav pacientky (PS 0)
• Nemocná je po celou dobu bez jakýchkoliv NÚ

Závěr

• Z imunoterapie mohou profitovat také starší nemocní
• V indikovaných případech se jeví bezpečnější volbou oproti chemoterapii
• Jsou nutné studie zaměřené na OS a výskyt nežádoucích účinků u starších pacientů s NSCLC, ale i více poznatků z klinické praxe

Monika Šatánková

Klinika nemocí plicních a tbc FN Brno

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity