Léčba mRCC imonoterapií se „Smíšenou“ odpovědí

Popis případu

Diagnóza pokročilého onemocnění.

Na konci 05/2017 byla odeslána dokumentace pacienta, muže ve věku 59 let, po provedené radikální nefrektomii, ke zhodnocení a domluvě možností onkologické léčby.

Z anamnézy vybírám – RA: onkologicky negativní, OA: 5 let se léčí pro hypertenzi, jinak zdráv.

Prvními příznaky onkologického onemocnění byly silné bolesti v oblasti hrudní páteře.

CT ledvin ze dne 12. 4. 2017 prokazuje objemný maligní tumor levé ledviny s lymfadenopatií paraaortálně a dále nález kompresivní fraktury těla Th 11 s nehomogenní sklerotizací těla kosti kyčelní (obr. 1).

Scintigrafie skeletu detekuje patologická vícečetná ložiska v pánvi, těle kosti hrudní, v 5. žebru vlevo a těle obratle Th 11.

Pro nález osteolýzy v těle Th 11 provedena konzultace na ortopedické klinice a následně dne 6. 6. 2017 provedena zadní stabilizace páteře šrouby (obr. 2).

Zahájení onkologické léčby

Pacient po 2 operacích ve velice dobrém klinickém stavu WHO-PS: 1, riziko dle MSKCC střední, během operací zhubl 10 kg/měsíc. Při zahájení léčby nález suspektní granulace v dutině ústní v oblasti nad horním špičákem vlevo velikosti 10 mm. Provedeno zubní vyšetření, odeslán na čelistní kliniku v Brně. V srpnu 2017 zahájena aplikace sunitinibu tbl. v dávce 50 mg, v režimu 2/1 a zahájena aplikace denosumabu a nutriční podpora. Granulace v oblasti dutiny ústní na počátku léčby neradikálně excidována, histologicky potvrzena metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny. Po 3 cyklech léčby sunitinibem provedeno kontrolní CT přešetření, kde popis stabilizace metastáz. Avšak metastatické ložisko v oblasti horní čelisti velikostně kolísá – při aplikaci biologické léčby je jeho velikost stabilizovaná, v pauzách se pomalu zvětšuje. Nakonec v 02/2018, tedy 7 měsíců po zahájení onkologické léčby, domluveno provedení paliativní resekce ložiska.

Zahájení 2. linie léčby

V 03/2018 při kontrolním CT vyšetření nález progrese v oblasti plicních metastáz (obr. 3).

Nález kostních metastáz je stabilizovaný, vzhledem k dobrému klinickému stavu zahájena aplikace imunoterapie – Opdivo inj. Kontrolní CT přešetření prokazuje regresi velikosti plicních metastáz o 30 % . Ale metastatické ložisko v oblasti horní čelisti pomalu progreduje (obr. 4).

V 11/2018 klinika čelistní chirurgie indikuje provedení rozsáhlé resekce tumoru v levé maxile a disekci uzlin v oblasti vpravo na krku. Hojení po náročném stomatologickém zákroku zcela bez komplikací. Aplikace imunoterapie bez komplikací, pacient žije aktivně. V 03/2019 kontrolní CT přešetření potvrzuje parciální regresi metastáz v plicích a stabilizovaný nález v oblasti skeletu. Po radikální resekci ložiska v oblasti horní čelisti již bez nálezu patologie v dutině ústní.

Závěr

Pacient s metastatickým karcinomem ledviny léčený systémovou onkologickou léčbou – TKI inhibitor a následně imunoterapií. Ložiska v oblasti plic a skeletu stabilizovaná, avšak ložisko v oblasti horní čelisti se v průběhu onkologické léčby – jako jediné – pomalu zvětšuje. Je otázkou, zda zvětšení jediné léze při stabilizaci až regresi lézí ostatních je třeba hodnotit jako progresi a léčbu pacientovi ukončit. My jsme respektovali provedení radikální resekce ložiska a spádových lymfatických uzlin v průběhu aplikace imunoterapie. Operace v průběhu aplikace imunoterapie zcela bez komplikací. Po resekci již bez detekce výskytu mts v horní čelisti. Pacient nyní již rok léčen imunoterapií, trvá parciální remise onemocnění. Nadále bez výskytu nežádoucích účinků léčby.

MUDr. Věra Benešová

KOC Nemocnice Jihlava