Kazuistika pacienta s generalizovaným maligním melanomem

27. 11. 2019

Inzerce

Kazuistika popisuje průběh léčby polymorbidního pacienta imunoterapií.

64letý pacient s generalizovaným melanomem byl odeslán z kožní ambulance v listopadu 2017. Diagnóza maligního melanomu byla u pacienta zjištěna v červnu 2017, kdy byla odstraněna objemná rezistence z levé axily. Histologický nález: maligní melanom. Primární afekce nezachycena.

Z melanomové ambulance doplněn staging, kde zachyceno ložisko na plicích.

CT trupu (09/2017) s nálezem expanze při horním polu levého hilu a centrálně (54 × 45 × 70 mm), dif. dg meta. Dále zjištěno ložisko v podkoží laterální břišní stěny vpravo a ložisko v levé nadledvině. Provedena bronchoskopie a CCB s potvrzením metastázy melanomu.

Pacient ve slušné kondici, hmatné podkožní metastázy na hrudníku, na nic si nestěžuje. Horší chůze při artróze nosných kloubů, obézní. V rámci osobní anamnézy: obezita, CHOPN u kuřáka. V rámci komorbidit dále popisován DM II na PAD, korigovaná hypertenze, chronické kardiální selhání na podkladě ICHS, stp infarktu myokardu v roce 2011, chronická fibrilace síní, hepatopatie s hepatomegalií.

Při zhodnocení aktuálního stavu ECOG 1. BRAF mutace nevyšetřena. Vzhledem k lepší toleranci imunoterapie a absenci nádorem způsobených obtíží bylo rozhodnuto o podání imunoterapie. Imunoterapie Opdivem zahájena v listopadu 2017. Vzhledem k váze 132 kg byla podávána vyšší dávka Opdiva (405 mg) à 2 týdny. Pacient opakovaně udává svědění těla, občasné nevolnosti se zvracením, opakované exacerbace CHOPN.

CT vyšetření po 3 měsících od zahájení léčby s regresí ložiska na plicích. Pokračováno v léčbě. Opakované odklady imunoterapie pro nechutenství, zažívací obtíže. Opakovaně CT mozku bez patologického nálezu. Kontrolní CT po 6 měsících od zahájení léčby proběhlo v květnu 2018. Popsána další regrese plicního infiltrátu, velikost 4 × 2 × 2 cm. Pacient ve špatné kondici, slabý, unavený, spavý. V odběrech záchyt výrazné elevace transamináz: ALT 22, AST 11, GMT 2,5, LD 11, panel hepatitid negativní.

Stav zhodnocen jako imunitně podmíněná hepatitis, toxicita gr. 3. Zahájena léčba kortikoidy, zpočátku infuzní, následně kortikoidy perorálně. S týdenním odstupem významný pokles hodnot jaterních enzymů, sníženy dávky Prednisonu. Stav pacienta po snížení kortikoterapie subjektivně zhoršen, střídavý, průjmy, velká únava.

Imunoterapie ukončena. Poslední aplikace byla v dubnu 2018, poté pro zhoršení stavu přerušena, po zjištění hepatálního postižení gr. 3 ukončena.

Pacient motivován k pokračování léčby, obavy z ukončení imunoterapie. Trvá na zahájení léčby chemoterapií. V červenci 2018 zahájena chemoterapie Dacarbazin. Po čtyřech sériích pacient přerušuje léčbu. Důvodem dekompenzovaný diabetes, obtížná chůze, zhoršení dušnosti. Klinicky vymizení podkožních ložisek na hrudníku. Kontrolní CT v listopadu 2018 s regresí nálezu na plicích.

V únoru 2019 pacient přijat na JIP interny pro exacerbaci CHOPN při infektu koronavirem. I při intenzivní léčbě rozvoj septického šoku, akutní respirační insuficience. Kontrolní CT vyšetření s další regresí ložiskového nálezu na plicích. Pacient přeložen na lůžko ARO, detamponáda perikardu, rozšířená antibiotická léčba. Refrakterní stav s progresí multiorgánového selhání. Následný exitus letalis.

Závěr

Pacientovi podáno celkem deset aplikací Opdiva po 14 dnech, v rozmezí půl roku. Pacient polymorbidní, obézní, zdravotní stav limitován konstitucí a přidruženými chorobami. Při zahájení léčby obtíže ani vážnější omezení neudával. Tolerance léčby však při komorbiditách nedobrá, po šesti měsících vznik imunitně podmíněné hepatitis, léčba imunoterapií proto ukončena. I přes časné přerušení imunoterapie trvá efekt léčby i po devíti měsících od jejího ukončení. Dle CT popsána další regrese. Pacient umírá na exacerbaci CHOPN.

Vstupní nález tumorózní
infiltrace levého plicního pole
Obr. 1. Vstupní nález tumorózní infiltrace levého plicního pole

Kontrolní CT nález
s morfologickou regresí infiltrace
plicního parenchymu
Obr. 2. Kontrolní CT nález s morfologickou regresí infiltrace plicního parenchymu

MUDr. Lucie Barsová

Klinická onkologie, KOC, Krajská nemocnice Liberec, a.s.



Štítky
Dětská onkologie Onkologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×