Kazuistika popisuje průběh léčby pacienta s maligním melanomem s plicním postižením.
55letý, výborně vypadající muž, aktivní podnikatel, přichází z kožní ambulance pro záchyt generalizace melanomu v lednu 2017.
Diagnóza maligního melanomu byla zjištěna v květnu 2014, kdy byl pacientovi odstraněn kožní névus na zádech. Odstraněn byl po náhlém zvětšení a krvácení. Patologem zhodnoceno jako maligní melanom, povrchově se šířící, ve fázi vertikálního růstu, s ulcerací, Breslow 4,7 mm, Clark III.
Provedena reexcize se širším lemem, kde již maligní struktury nezachyceny.
Vzhledem k pokročilosti nálezu byla zahájena adjuvantní imunoterapie IFN alfa,9 MIU nejprve 5× týdně, po měsíci 3× týdně, celkem jeden rok (06/2014 – 06/2015).
Pacient byl pravidelně kontrolován na kožní ambulanci, pravidelně přešetřován.
V lednu 2017 byl zachycen na snímku plic stínek, který imitoval mammilu. Při časné kontrole vysloveno podezření na metastatické postižení plic.
Doplněno CT plic + břicha. Popsán nález ložiska 33 mm retrokardiálně v dolním plicním laloku vlevo. Další ložiska do 15 mm v obou plicních lalocích. Dále několik patologických uzlin do 25 mm v levé axile.
Konzultován plicní lékař, potvrdil vysokou suspekci meta postižení.
Po zjištění generalizace doplněno vyšetření BRAF mutace.
Mutace BRAF potvrzena.
V době rozvahy ohledně dalšího postupu nebyl uzavřen dodatek o úhradě Opdiva nemocnice s pojišťovnou pacienta, současně nebyla pojišťovnami schvalována kombinace BRAF a MEK inhibitoru. Nabízely se dvě varianty možné léčby, avšak bylo nutno zvolit pouze jednu – sekvenční podání při selhání jedné z nich možné nebylo a není nadále.
Vzhledem k rozsahu postižení (malá nádorová masa), absenci obtíží, očekávanému spektru nežádoucích účinků a preferencím pacienta, byla zvolena terapie Opdivem.
Pacient splňoval kritéria podání, pojišťovna uzavřela dodatek o úhradě léčiva, léčba byla v březnu 2017 zahájena. Při zahájení léčby byla hmotnost pacienta 148 kg. Tolerance výborná, pacient naplno pracoval.
Při restagingu po 2 měsících 05/2017 dochází k progresi velikosti uzlin v mediastinu i subkarinně, současně k výrazné regresi velikosti metaložisek v plicích, největší ložisko velikosti 25 mm, regrese uzlin v levé axile. V léčbě pokračováno dle standardního schématu.
Přechodně pacient udával velkou únavu, bolesti kloubů. Plánovaně změna jídelníčku směrem k racionální výživě, výrazný váhový úbytek.
Při pravidelných přešetřeních popisovány další regrese na plicích do prosince 2017, kdy popsána progrese velikosti uzlin v mediastinu i subkarinně.
Dle SPC a standardů pro imunologickou odpověď pokračováno v léčbě s kontrolním CT vyšetřením po 2 měsících. Zde již hodnocen nález na plicích jako stacionární oproti předchozímu (02/2018).
V květnu 2018 na CT popsán nález jednoho uzlíku v každém plicním křídle do 3 mm. Opakovaně popisovány infiltráty na plicích charakteru atypických zánětlivých změn.
V současné době, 15 měsíců od zahájené léčby, pacient pracuje, stěžuje si na bolesti kloubů a větší únavu, žije aktivně. Zhubnul 40 kg, nyní váží přiměřených 100 kg, cestuje i do zahraničí.
Zhodnocení
Po čtrnácti měsících proběhlé léčby se největší ložiska na plicích zmenšila na desetinu původní velikosti, ostatní vymizela. Přechodné zvětšení uzlin byla naštěstí pseudoprogrese a k pacientově i mé radosti je léčba úspěšná.
MUDr. Lucie Barsová
Oddělení klinické onkologie, KOC, Krajská nemocnice, Liberec
