Kazuistika popisuje průběh léčby pacienta s maligním melanomem s plicním postižením.
55letý, výborně vypadající muž, aktivní podnikatel, přichází z kožní ambulance pro záchyt generalizace melanomu v lednu 2017.
Diagnóza maligního melanomu byla zjištěna v květnu 2014, kdy byl pacientovi odstraněn kožní névus na zádech. Odstraněn byl po náhlém zvětšení a krvácení. Patologem zhodnoceno jako maligní melanom, povrchově se šířící, ve fázi vertikálního růstu, s ulcerací, Breslow 4,7 mm, Clark III.
Provedena reexcize se širším lemem, kde již maligní struktury nezachyceny.
Vzhledem k pokročilosti nálezu byla zahájena adjuvantní imunoterapie IFN alfa,9 MIU nejprve 5× týdně, po měsíci 3× týdně, celkem jeden rok (06/2014 – 06/2015).
Pacient byl pravidelně kontrolován na kožní ambulanci, pravidelně přešetřován.
V lednu 2017 byl zachycen na snímku plic stínek, který imitoval mammilu. Při časné kontrole vysloveno podezření na metastatické postižení plic.
Doplněno CT plic + břicha. Popsán nález ložiska 33 mm retrokardiálně v dolním plicním laloku vlevo. Další ložiska do 15 mm v obou plicních lalocích. Dále několik patologických uzlin do 25 mm v levé axile.
Konzultován plicní lékař, potvrdil vysokou suspekci meta postižení.
Po zjištění generalizace doplněno vyšetření BRAF mutace.
Mutace BRAF potvrzena.
V době rozvahy ohledně dalšího postupu nebyl uzavřen dodatek o úhradě Opdiva nemocnice s pojišťovnou pacienta, současně nebyla pojišťovnami schvalována kombinace BRAF a MEK inhibitoru. Nabízely se dvě varianty možné léčby, avšak bylo nutno zvolit pouze jednu – sekvenční podání při selhání jedné z nich možné nebylo a není nadále.
Vzhledem k rozsahu postižení (malá nádorová masa), absenci obtíží, očekávanému spektru nežádoucích účinků a preferencím pacienta, byla zvolena terapie Opdivem.
Pacient splňoval kritéria podání, pojišťovna uzavřela dodatek o úhradě léčiva, léčba byla v březnu 2017 zahájena. Při zahájení léčby byla hmotnost pacienta 148 kg. Tolerance výborná, pacient naplno pracoval.
Při restagingu po 2 měsících 05/2017 dochází k progresi velikosti uzlin v mediastinu i subkarinně, současně k výrazné regresi velikosti metaložisek v plicích, největší ložisko velikosti 25 mm, regrese uzlin v levé axile. V léčbě pokračováno dle standardního schématu.
Přechodně pacient udával velkou únavu, bolesti kloubů. Plánovaně změna jídelníčku směrem k racionální výživě, výrazný váhový úbytek.
Při pravidelných přešetřeních popisovány další regrese na plicích do prosince 2017, kdy popsána progrese velikosti uzlin v mediastinu i subkarinně.
Dle SPC a standardů pro imunologickou odpověď pokračováno v léčbě s kontrolním CT vyšetřením po 2 měsících. Zde již hodnocen nález na plicích jako stacionární oproti předchozímu (02/2018).
V květnu 2018 na CT popsán nález jednoho uzlíku v každém plicním křídle do 3 mm. Opakovaně popisovány infiltráty na plicích charakteru atypických zánětlivých změn.
V současné době, 15 měsíců od zahájené léčby, pacient pracuje, stěžuje si na bolesti kloubů a větší únavu, žije aktivně. Zhubnul 40 kg, nyní váží přiměřených 100 kg, cestuje i do zahraničí.
Zhodnocení
Po čtrnácti měsících proběhlé léčby se největší ložiska na plicích zmenšila na desetinu původní velikosti, ostatní vymizela. Přechodné zvětšení uzlin byla naštěstí pseudoprogrese a k pacientově i mé radosti je léčba úspěšná.
MUDr. Lucie Barsová
Oddělení klinické onkologie, KOC, Krajská nemocnice, Liberec
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
