Pacient, 67 let, se dostavil v 06/2009 na naši dermatoonkologickou ambulanci po excizi melanomu ve kštici vpravo. Pacient poprvé pohmatem zjistil drobnou rezistenci ve kštici asi v 10/2008, ložisko se postupně zvětšovalo, ale nikdy nekrvácelo, nemokvalo. Začátkem 05/2009 projev ukázal manželce, která ložisko popsala jako papuli načervenalé barvy a s manželem šla na chirurgii v místě bydliště. Tam provedena neširoká excize, dle histologie šlo o lentigo maligna melanom (LMM) Breslow 2,18 mm, Clark IV bez ulcerace, bez regrese. Následně v 06/2009 byla provedena excize jizvy po melanomu, kde již žádné nádorové buňky nalezeny nebyly a pacient byl odeslán do naší dispenzární péče.
Z osobní anamnézy pacient udával, že se léčí pro hypertenzi a hyperlipidémii. Na naší ambulanci byl pravidelně sledován v ½ročních intervalech a pravidelně byla prováděna vyšetření RTG plic a sono břicha a spádových lymfatických uzlin. Při kontrole v 01/2016 udával nově zjištěný glaukom, v 07/2016 nově vznikla růžová lesklá papule s venektaziemi na pravém nosním křídle – provedena excize, dle histologie šlo o basaliom.
Při pravidelné kontrole v 01/2017 se na RTG plic objevil v levém dolním plicním poli stín 25 mm v průměru, sono břicha a spádových lymfatických uzlin byl bez patologie. Vzhledem k nálezu na RTG plic bylo indikováno CT hrudníku, které bylo provedeno dne 1. 2. 2017 s závěrem: Vlevo laterobasálně měkkotkáňové ložisko v plicním parenchymu vel. 30×25×25 mm – nejspíše meta charakteru. Vpravo apikálně diskrétní subpleurální uzlík 4 mm, další do 3 mm v horním laloku centrálně a v dolním laloku. Dne 14. 2. 2017 byla provedena transthorakální punkční biopsie pod CT kontrolou k ověření etiologie plicního ložiska. Dle histologie byla potvrzena metastáza maligního melanomu a následně byla vyšetřena BRAF mutace, která byla V600K pozitivní. U pacienta bylo plánováno zahájení terapie BRAF inhibitory, před zahájením jsme provedli ještě 14. 3. 2017 kontrolní CT hrudníku, břicha a pánve, kde byla popisována mírná progrese solitárního plicního ložiska na velikost 34×28×28 mm a stacionární nespecifické noduly v plicích do 5 mm, ostatní nález bez patologie. EKG bylo bez patologie, v laboratorních výsledcích bylo LD v normě, S-100 protein mírně zvýšen na 0,13 μg/l (norma je do 0,11 μg/l), vyšší byla i hodnota TSH 8,198 mIU/l (norma do 4,900 mIU/l).
Od 23. 3. 2017 byla u pacienta po schválení zahájena léčba Zelboraf 960 mg 2× denně. Dne 27. 3. 2017 pacient telefonoval a udával, že od druhého dne užívání Zelborafu má silné bolesti žaludku, celkově se necítí vůbec dobře, nemůže spát, má bušení srdce.
Doporučili jsme terapii vysadit a počkat do odeznění potíží a zvažovali jsme poté zkusit nasadit Zelboraf ještě jednou nebo změnit na Tafinlar. Pacient byl také vyšetřen na kardiologii, kde byl na EKG popsán prodloužený QTC interval a po domluvě s klinickým farmakologem nebylo doporučeno v léčbě BRAF inhibitory pokračovat. Zažádali jsme proto u pojišťovny pacienta o schválení léčby – Opdivo 3 mg/kg a 14 dní na paragraf 16. Pacient měl léčbu schválenu a v odběrech před zahájením bylo již LD zvýšeno na 4,3 μkat/l (norma do 3,8 μkat/l), ale S-100 protein poklesl do normy, nadále byla zvýšena hodnota TSH 6,328 mIU/l ( norma do 4,900 mIU/l).
Dne 30. 5. 2017 byla aplikována 1. infuze Opdiva. Po 6. dávce dne 9. 8. 2017 jsme provedli kontrolní CT trupu se závěrem: Ve srovnání s minulým vyšetřením se obraz zlepšil. Solitární metastatické ložisko levého dolního laloku plic se značně redukovalo na 14×7 mm. Nová ložiska se neobjevila. Pokračovali jsme proto nadále v zavedené terapii. V mezidobí byl pacient pro přetrvávající vyšší hodnoty TSH na endokrinologické ambulanci a od 11/2017 byl do medikace přidán Euthyrox 50 μg 1× denně, poté došlo k normalizaci hodnot TSH. Na posledním CT z 23. 1. 2018 po 17. dávce Opdiva bylo solitární ložisko plic již jen velikosti 10×5 mm. Nyní je pacient po 24. dávce a v plánu je nyní další kontrolní CT. Po celou dobu léčby Opdivem byl pacient bez jakýchkoliv subjektivních obtíží a nežádoucích účinků.
MUDr. Ilona Procházková
Dermatovenerologická klinika VFN a 1. LF UK
