Betablokátory v léčbě srdečního selhání: Víme, který je nejvhodnější?

V první linii

Betablokátory jsou dnes doporučovány jako jedny z léků první volby u všech pacientů s chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction), kteří nemají kontraindikaci. Nebylo tomu tak ovšem vždy – před lety byly betablokátory z důvodu obav z dopadů jejich sympatolytického účinku dokonce kontraindikované. To se však změnilo s narůstajícím pochopením patofyziologie chronického srdečního selhání a s tím, jak přibývaly randomizované studie, jež konzistentně ukazovaly na zlepšení symptomů, snížení množství hospitalizací a pokles mortality při užívání betablokátorů u tohoto závažného a pro pacienty velmi zatěžujícího onemocnění.

Farmakologické odlišnosti

Bisoprolol, karvedilol a metoprolol sukcinát s prodlouženým uvolňováním jsou často označovány za betablokátory s nejlepším efektem. Žádné ze současně uznávaných guidelines neupřednostňují jednoho před druhým a například nejnovější evropská doporučení se nezmiňují o žádné konkrétní molekule, což implikuje, že se v případě účinnosti betablokátorů u HFrEF může jednat o efekt celé třídy (class-effect).

Četné farmakologické odlišnosti jednotlivých betablokátorů však napovídají, že by přeci jen mohl existovat určitý rozdíl v jejich klinické efektivitě. Například bisoprolol je vysoce selektivní antagonista β₁-adrenergních receptorů, zatímco karvedilol je neselektivní betablokátor s větším vazodilatačním účinkem. Rozdíly najdeme i v jejich farmakokinetice, biologické dostupnosti či antioxidačním efektu. Právě porovnání účinků bisoprololu a karvedilolu byla věnována následující malá experimentální studie.

Metodika a průběh studie

Soubor studie čítal 288 dospělých pacientů s HFrEF na ischemickém podkladě. Účastníci byli randomizováni k užívání buď bisoprololu 1× denně, nebo karvedilolu 2× denně, a to v kombinaci se standardní léčbou srdečního selhání. Dávka byla titrována podle individuální potřeby pacienta. V momentě vstupu do studie a následně s 3měsíčním odstupem byla získána relevantní klinická data a provedeno echokardiografické vyšetření.

Výsledky a závěr

Ve srovnání se skupinou léčenou karvedilolem vykazovali pacienti léčení bisoprololem významnější zvýšení klidové ejekční frakce levé komory (EFLK), snížení systolického rozměru (LVIDs) a konečného systolického objemu (LVESV). Významný rozdíl mezi molekulami naopak nebyl patrný ve změně diastolického rozměru (LVIDd), konečného diastolického objemu (LVEDV) ani v krevním tlaku a tepové frekvenci, ale oba betablokátory vykazovaly v těchto parametrech po 3 měsících užívání zlepšení. Obě molekuly také vedly ke srovnatelnému zlepšení symptomů, tolerance zátěže a kvality života.

Při rozhodování, který z těchto dvou betablokátorů zvolit, může být směrodatná rovněž informace o farmakokinetických odlišnostech obou molekul: Karvedilol je nutné užívat 2× denně, což se může promítat do nižší adherence pacientů k jeho užívání. V tomto směru je tedy výhodnější volbou bisoprolol.

(luko)

Zdroje:

1. Hossain, M. A., Ahmed, K., Kabir, M. F. et al. A comparative study of bisoprolol with carvedilol on LV systolic function in patients with chronic heart failure. Univ Heart J 2018; 14 (1): 3–8, doi: 10.3329/uhj.v14i1.38478.
2. Colucci W. S. Use of beta blockers in heart failure with reduced ejection fraction. UpToDate 2018 Apr 30. Dostupné na: www.uptodate.com/contents/use-of-beta-blockers-in-heart-failure-with-reduced-ejection-fraction