Metastázy do kostí jsou běžné u mnoha solidních nádorů, zvláště u nádorů prsu, prostaty, plic a mnohočetného myelomu. Hlavními komplikacemi kostních metastáz jsou zlomeniny, bolestivost, komprese nervů a hyperkalcémie. Kostní zdraví u pacientů s rakovinou významně ovlivňuje i výsledky onkologické léčby. Správné multidisciplinární vedení pacientů s kostními metastázami, zvláště používání léčby zaměřené na prevenci kostních komplikací, vede ke zvýšení kvality života těchto pacientů.
Metastázy do kostí jsou nejčastěji spojeny se specifickými typy nádorů, zvláště prsu, prostaty, plic, ledvin a s mnohočetným myelomem. Většinou se objevují v axiálním skeletu u nemocných s pokročilým onemocněním. Kostní metastázy často vedou k dalším komplikacím, tzv. Skeletal-Related Events (SREs), které zahrnují patologické zlomeniny, nutnost radioterapie či chirurgie kvůli metastázám v kostech, komprese míchy a hyperkalcémie. SREs vedou k další morbiditě a poklesu kvality života onkologických pacientů a citelnému nárůstu výdajů na zdravotní péči. Ve studii s nově diagnostikovanými pacientkami s karcinomem prsu, která trvala 9 let a účastnilo se jí 36 000 pacientek, byl medián přežití u pacientek s kostními metastázami 16 měsíců, u pacientek se SREs však jen 7 měsíců.
Metastatické postižení skeletu se objevuje většinou na více místech současně. U starších pacientů může být stanovení diagnózy kostních metastáz problematické, protože tito pacienti často trpí osteoporózou a degenerativními onemocněními. V diferenciální diagnostice je nutné uvažovat i o Pagetově chorobě.
Prosté RTG snímky nejsou k záchytu metastáz vhodné, o něco lepší senzitivitu mají radionuklidové kostní skeny, i jejich specifita je ale nízká. Nejvíce informací o strukturálním poškození skeletu metastázami poskytují CT a MRI vyšetření. PET-CT pak může přinést další informace o funkčnosti. U pacientů se zvýšeným rizikem ztráty kostní hmoty (zvláště pacienti s hormonální léčbou) je možné doplnit i duální rentgenovou absorpciometrií (DEXA).
Léčba kostních metastáz je zaměřena na zmírnění symptomů, vyléčení je možné jen zřídka. Kromě cílené terapie nádoru jsou nutné i ortopedické zákroky a léčba zaměřená na kost.
Hodnocení účinku léčby je u kostních metastáz obtížné, protože souvisí spíše s přestavbou kosti než se zmenšením velikosti metastáz. Trvá proto dlouho, než se pozitivní účinky léčby projeví, někdy i 3–6 měsíců. K hodnocení účinku léčby jsou vhodné prosté RTG snímky a radionuklidové kostní skeny a jejich vývoj v čase. Biochemické markery kostního metabolismu poskytují informace o probíhajících metabolických pochodech v kostech, nicméně nejsou specifické pro konkrétní lézi ani onemocnění a jejich využitelnost je proto omezená.
Bisfosfonáty snižují riziko vzniku kostních metastáz a prodlužují přežití u žen s karcinomem prsu v menopauze, ať již přirozené, nebo indukované léčbou (kvalita důkazu I, síla doporučení A). Ani u těchto žen ale nezlepšují výsledky léčby základního onemocnění (kvalita důkazu I, síla doporučení A). Denosumab oddaluje výskyt kostních metastáz u kastračně rezistentního karcinomu prostaty (kvalita důkazu I, síla doporučení B).
Bisfosfonáty i denosumab zabraňují ztrátě kostní hmoty u pacientek s karcinomem prsu či pacientů s karcinomem prostaty (kvalita důkazu I, síla doporučení B). Všichni pacienti užívající medikaci s negativním vlivem na kost by měli užívat kalcium, pravidelně cvičit a užívat vitamin D.
V léčbě kostních metastáz je nutný multidisciplinární přístup s využitím systémové léčby, radioterapie, ortopedických výkonů, radiologie a postupů paliativní medicíny (úroveň důkazu V, síla doporučení B).
Radioterapie je terapií volby k paliativnímu ošetření lokalizované bolesti (úroveň důkazu II, síla doporučení B). V redukci lokalizované bolesti je velmi efektivní, celková odpověď dosahuje 85 %. Úleva od bolesti se dostavuje rychle, často již během 1–2 týdnů. Jestliže ke zlepšení nedojde do 6 týdnů, nemá další ozařování smysl.
Bisfosfonáty a denosumab jsou inhibitory osteoklastické aktivity, které oddalují vznik kostních komplikací, ulevují od symptomů a zlepšují kvalitu života (kvalita důkazu I, síla doporučení A). Terapie cílená na kost by měla být zahájena již v době diagnózy první kostní metastázy (kvalita důkazu III), i když není symptomatická. Léčba by měla pokračovat po celou dobu trvání onemocnění (kvalita důkazu III).
Bisfosfonáty snižují resorpci kosti a zvyšují mineralizaci inhibicí osteoklastické aktivity. Koncentrují se ve skeletu, primárně v remodelujících se místech. Nejúčinnějším preparátem z bisfosfonátů je kyselina zolendronová (kvalita důkazu I, síla doporučení B).
Denosumab je humánní monoklonální protilátka, která se váže na RANKL. Oproti bisfosfonátům má výhodu, že cirkuluje v krvi a neváže se jen v remodelující se tkáni. V prevenci skeletální morbidity je u solidních tumorů denosumab účinnější než zolendronát (kvalita důkazu I, síla doporučení B).
Pro doporučení konkrétního preparátu nejsou dostatečné důkazy, jak uvádí nedávné doporučení American Society of Clinical Oncology (ASCO). V mnoha klinických studiích však byla prokázána vyšší účinnost denosumabu oproti zolendronátu. Konsenzus není ani v délce trvání léčby a významu přerušované léčby. Zatímco bisfosfonáty se koncentrují v kostech a vytváří se tak určitá jejich zásoba v těle, farmakokinetika denosumabu přerušování léčby neumožňuje. Oba preparáty jsou velmi dobře tolerovány, nejhorším nežádoucím účinkem je osteonekróza čelisti.
(epa)
Zdroj: Coleman R., Body J. J., Aapro M., Hadji P., Herrstedt J. – The ESMO Guidelines Working Group. Bone health in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2014; 00: 1–14. doi:10.1093/annonc/mdu103
