Karcinom prostaty je jedním z hlavních medicínských problémů v mužské populaci. Je to nejčastější typ nádoru u starších mužů v Evropě. Incidence je nejvyšší v severní a západní Evropě (> 200 případů na 100 000 obyvatel), ale i ve střední a jižní části její incidence stále roste.
Karcinom prostaty je jedním z hlavních medicínských problémů v mužské populaci. Je to nejčastější typ nádoru u starších mužů v Evropě. Incidence je nejvyšší v severní a západní Evropě (> 200 případů na 100 000 obyvatel), ale i ve střední a jižní části její incidence stále roste.
Individualizovanou strategii k časné detekci karcinomu prostaty je podle míry rizika vhodné nabídnout dobře informovanému pacientovi s očekávanou délkou života 10–15 let (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení B). Časné testování PSA je doporučováno u mužů nad 50 let věku (nebo ve věku nad 45 let, pokud se karcinom prostaty vyskytl v rodině); u mužů černé pleti; u mužů, kteří ve věku 40 let měli hodnotu PSA > 1 ng/ml; u mužů, kteří ve věku 60 let měli hodnotu PSA > 2 ng/ml (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení A). Další kontrolu je vhodné stanovit podle míry rizika a hodnoty PSA v intervalu 2 roky (muži s vysokým rizikem) nebo až 8 let (muži s nízkým rizikem; úroveň důkazu 3, stupeň doporučení C). Věk ukončení sledování závisí na očekávané délce života, uvádí se přitom, že muži s očekávanou délkou života < 15 let nebudou z diagnózy ani následné léčby profitovat (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A).
Provedení biopsie a další staging jsou doporučovány pouze v případě, že ovlivní další léčbu pacienta (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A). Rozhodnutí k provedení biopsie by mělo pramenit z hodnoty PSA a digitálního rektálního vyšetření (DRE; úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení A). Při podezření na karcinom prostaty se doporučuje metoda systémové biopsie, řízená transrektálním ultrazvukovým vyšetřením. Doporučuje se odebrat minimálně 10–12 systematických, laterálně směrovaných vzorků (úroveň důkazu 1, stupeň doporučení A). Vzhledem k nízkému záchytu se při prvním bioptickém vyšetření nedoporučuje biopsie přechodné zóny (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení B). V případě negativního výsledku a trvající indikace biopsie prostaty je třeba biopsii opakovat (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení B). Třetí a další set biopsií už ale doporučit nelze, je třeba se rozhodnout na základě dostupných informací (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení C). Pacientům podstupujícím biopsii prostaty lze jako efektivní analgetikum nabídnout transrektální periprostatickou injekci s lokálním anestetikem (úroveň důkazu 1, stupeň doporučení A). Transrektální jehlová biopsie by měla být prováděna pod antibiotickou clonou (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A).
Při stanovení stadia karcinomu prostaty by měl být používán systém International Society of Urological Patology (ISUP) 2005 Modified Gleason Grading (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení A). Zpracování a popis vzorků z prostatektomie by mělo odpovídat doporučením přijatým na konferenci ISUP v roce 2010 (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A).
U nízce rizikových nádorů není ke stagingu nutné provádět žádné zobrazovací vyšetření (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A).
Lokální určení rozsahu karcinomu prostaty (stadium T) závisí na počtu a místě pozitivních biopsií prostaty, gradingu tumoru a hladině PSA (úroveň důkazu 2, stupeň doporučení A). Pro zjištění lokálního rozsahu není nutné provádět CT ani TRUS (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A). MRI zobrazení prostaty by mělo být použito jen v případě, že výsledek může ovlivnit léčbu pacienta (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení A). Není doporučováno u pacientů s karcinomem prostaty nízkého rizika (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení B).
Posouzení lymfatických uzlin (stadium N) je důležité jedině v případě, kdy je plánována kurativní terapie (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení B). Zobrazení lymfatických uzlin pomocí CT nebo MRI je doporučováno u asymptomatických pacientů jen při hodnotě PSA > 10 ng/ml nebo pokud je Gleasonovo skóre ³ 8 nebo klinické stadium ³ T3 (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení A).
Kostní scan by měl být proveden u pacientů, u kterých je podezření na metastázy do skeletu (stadium M; úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A). U asymptomatických pacientů by měl být proveden v případě, že je hladina PSA > 10 ng/ml nebo Gleasonovo skóre ³ 8 nebo klinické stadium ³ T3 (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení A).
Je vhodné u pacientů s karcinomem prostaty s nejnižším rizikem progrese – očekávaná délka života více než 10 let, cT1–2, PSA ³ 10 ng/ml, méně než 2 pozitivní biopsie, minimální rozsah nádoru v biopsii (£ 50 % nádoru v biopsii; úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení A). Sledování by mělo být založeno na DRE, PSA a opakovaných biopsiích. Optimální interval kontrol je stále nejasný (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení A). Pacienti s progresí v biopsii by měli podstoupit léčbu (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení A).
Jedná se o léčebnou strategii, kdy je léčba odložena na dobu, až dojde k symptomatické progresi (lokální nebo systémové). Je vhodná u dobře informovaných pacientů, kteří nechtějí snášet vedlejší účinky aktivní léčby, zvláště s krátkou očekávanou délkou života (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A). Rozhodnutí začít s nekurativní léčbou by mělo být následně přijato na základě symptomů a progrese onemocnění (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení B).
Operační léčba karcinomu prostaty spočívá v odstranění celé předstojné žlázy mezi uretrou a močovým měchýřem a resekci obou semenných váčků. Tento zákrok se běžně provádí retropubicky nebo transperineálně, v některých zařízeních i laparoskopicky.
Je indikována u pacientů s onemocněním stadia cT3a PCa, GS 8–10 nebo PSA > 20 (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení B). Volitelně je možné ji využít u pacientů ve stadiu cT3b-4 N0 nebo cT N1 (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení C). Rozhodnutí o léčbě by měla být učiněna na základě porady multidisciplinárního týmu (urolog, radiační onkolog, klinický onkolog a radiolog), zváženy by měly být všechny výhody a rizika pro konkrétního pacienta (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A).
Současně s radikální prostatektomií by mělo být provedeno i rozšířené odstranění pánevních lymfatických uzlin, protože riziko pozitivity lymfatických uzlin je 15–40 % (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení A). Pacient by přitom měl být informován o pravděpodobnosti kombinované léčby (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení A).
Při nálezu více než 2 pozitivních uzlin je doporučována adjuvantní androgen-deprivační terapie (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A). Rozšířené odstranění pánevních uzlin není nutné provádět u pacientů s karcinomem prostaty nízkého rizika, u těchto pacientů není riziko záchytu pozitivních uzlin větší než 5 % (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení A). Provedení limitovaného odstranění lymfatických uzlin není již dále doporučováno, protože při tomto zákroku minimálně polovina postižených uzlin zůstane v pánvi (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení A).
Krátkodobá (tříměsíční) nebo dlouhodobá (devítiměsíční) neoadjuvantní terapie analogy gonadotropin uvolňujícího hormonu není doporučována k léčbě onemocnění ve stadiu T1–T2 (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení A). Operace šetřící nervy by měla být provedena u pacientů bez poruch potence s nízkým rizikem extrakapsulárního onemocnění (T1c, GS < 7 a PSA < 10 ng/ml; úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení B). Předoperační MRI vyšetření může pomoci s rozhodnutím ohledně nervy šetřící operace u pacientů s onemocněním středního a vysokého rizika (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení B).
U lokalizovaného karcinomu prostaty ve stadiu T1c–T2c N0 M0 je 3D konformní radioterapie s nebo bez modulované intenzity svazků záření doporučována i u mladších pacientů, kteří odmítnou operaci (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení B). U vysoce rizikových pacientů vede dlouhodobá androgen-deprivační terapie před a během radioterapie k delšímu celkovému přežití (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení B).
U pacientů s lokálně pokročilým onemocněním (T3–4 N0 M0), kteří jsou schopni podstoupit zevní ozáření, je doporučována zevní radioterapie v kombinaci s dlouhodobou androgen-deprivační terapií (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A).
U pacientů s cT1–T2a, GS < 7, PSA £ 10 ng/ml, objemem prostaty £ 50 ml, bez předchozí transuretrální resekce prostaty a s dobrým International Prostate Symptom Score může být alternativně použita transperineální intersticiální brachyterapie permanentními implantáty (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení B). U pacientů s tumorem T3 N0 M0, zvláště s pozitivními okraji, může okamžitá pooperační externí radioterapie prodloužit dobu do biochemické i klinické progrese (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A). U pacientů s lokálně pokročilým tumorem T3–4 N0 M0 je doporučována konkomitantní a adjuvantní hormonální terapie v celkové délce 3 roky v kombinaci se zevní radioterapií, protože zlepšuje celkové přežití (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A). U skupiny pacientů s T2c–T3 N0-X a GS 2–6 je možné doporučit krátkodobou androgen-deprivační terapii před a během radioterapie, protože prodlužuje celkové přežití (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A).
U pacientů s vysoce rizikovým nádorem c-pN1 M0 bez závažných komorbidit je doporučována externí radioterapie zaměřená na pánev a okamžitá dlouhodobá adjuvantní hormonální terapie, protože zlepšují dlouhodobé přežití (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení B).
Z experimentálních metod se u karcinomu prostaty využívá kryochirurgická ablace prostaty a léčba fokusovaným ultrazvukem o vysoké intenzitě. Obě metody jsou minimálně invazivní.
Kryochirurgická ablace prostaty je vhodná pro léčbu karcinomu prostaty u pacientů, u nichž není možné provést operaci nebo je léčit radioterapií (stupeň doporučení C).
Pokud je pacientovi nabídnuta léčba fokusovaným ultrazvukem o vysoké intenzitě, je nutné jej informovat o nedostupnosti dat ohledně dlouhodobých výsledků (stupeň doporučení C). Fokální terapii nadále není možné doporučit k využití mimo klinické studie (stupeň doporučení A).
Citlivost karcinomu prostaty na androgenní deprivaci popsali poprvé Hudgins a Hodges v roce 1941, od té doby se tato strategie léčby stala hlavním pilířem řešení pokročilého karcinomu prostaty.
Hormonální kastrace u symptomatických pacientů s metastázami může pomoci zmírnit symptomy a snížit riziko fatálních komplikací (komprese míchy, patologické zlomeniny, uretrální obstrukce, extraskeletální metastázy; úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A). U asymptomatických pacientů s metastázami může pomoci oddálit symptomatičnost metastáz (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A), u těchto pacientů je ale možné zvolit i taktiku aktivního sledování (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení B). U pacientů s lokálně pokročilým nádorem, kteří si jinou léčbu nepřejí, je okamžitá kastrace vhodná u velmi agresivních nádorů – PSA > 50 ng/ml, doba do zdvojnásobení PSA < 12 měsíců (úroveň důkazu 2a, stupeň doporučení A). V ostatních případech by měla být zvolena vyčkávací taktika (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A).
Intermitentní a „minimální“ androgen-deprivační terapie jsou vhodné pro motivované asymptomatické pacienty s metastázami (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení B) nebo pro pacienty relabující po radioterapii (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A). Terapie by měla být přerušena, pokud je PSA < 4 ng/ml (pacienti s metastázami) nebo < 0,5–4 ng/ml (u relabujících pacientů). Znovu zahájena by měla být při PSA > 4–10 (u relabujících pacientů) a > 10–20 ng/ml (u metastazujících pacientů; úroveň důkazu 4, stupeň doporučení C).
Kurativní léčba zahrnuje radikální prostatektomii nebo radioterapii zevním ozářením či intersticiální technikou, případně jejich kombinaci. Sledování po kurativní léčbě je nutné, protože u značné části pacientů dojde k recidivě.
U asymptomatických pacientů se během kontrol doporučuje odebrání anamnézy, měření hladiny PSA v séru a DRE. Kontroly by měly proběhnout 3, 6 a 12 měsíců po operaci, poté každých 6 měsíců po dobu 3 let a poté jednou za rok (stupeň doporučení B).
Hmatný uzlík a zvyšující se hodnota PSA mohou být symptomy lokální recidivy onemocnění (stupeň doporučení B). Detekce lokální recidivy pomocí TRUS a biopsie se doporučuje pouze v případě, kdy ovlivní plán léčby. Ve většině případů není jejich provedení nutné (stupeň doporučení B).
Metastázy lze detekovat pomocí CT/MRI pánve nebo pomocí kostního scanu. U asymptomatických pacientů se tato vyšetření nedoporučují (stupeň doporučení B). U pacientů s bolestí kostí je vhodné tato vyšetření provést bez ohledu na hladinu PSA (stupeň doporučení B).
Po radikální prostatektomii může být hodnota PSA v séru vyšší než 0,2 ng/ml spojena s reziduálním nebo recidivujícím onemocněním (stupeň doporučení B).
Po radioterapii je nejspolehlivějším symptomem o 2 ng/ml se zvyšující hodnota PSA spíše než specifická hraniční hodnota (stupeň doporučení B).
Hlavním cílem sledování u těchto pacientů je monitorování odezvy na léčbu, zajištění compliance pacienta, detekce potenciálních komplikací hormonální terapie a stanovení možností paliativní symptomatické léčby v době, kdy se nádor stává hormonálně nezávislým.
Pacienti by měli být vyšetřeni po 3 a 6 měsících od zahájení léčby (hodnota PSA, DRE a zhodnocení symptomů), aby bylo možné zhodnotit odezvu na léčbu a její vedlejší účinky (stupeň doporučení A).
Sledování by mělo být individuální (stupeň doporučení A). Pacienti se stadiem M0 a s dobrou odezvou na léčbu by měli být vyšetřováni každých 6 měsíců (anamnéza, PSA a DRE; stupeň doporučení A). Pacienti se stadiem M1 a s dobrou odezvou na léčbu by měli být vyšetřováni každých 3–6 měsíců (anamnéza, PSA a DRE, možno doplnit hladinou hemoglobinu, kreatininu a alkalické fosfatázy; stupeň doporučení A). Pokud dojde k recidivě nebo pokud pacient na danou léčbu neodpovídá, je třeba ho sledovat individuálně (stupeň doporučení A). Rutinní zobrazovací vyšetření se u stabilních pacientů nedoporučují (stupeň doporučení B). U pacientů se suspektní progresí musí být zkontrolována hladina testosteronu k vyloučení kastračně rezistentního karcinomu prostaty – pokud je hladina testosteronu vyšší než 50 ng/ml, jedná se o kastračně rezistentní karcinom prostaty (stupeň doporučení B).
V případě biochemického selhání by měl být proveden kostní scan a CT břicha a pánve pouze u pacientů s PSA > 10 ng/ml nebo s rychlým vývojem PSA (doba do zdvojnásobení PSA < 6 měsíců nebo PSA zvyšující se o > 0,5 ng/ml/měsíc) nebo u pacientů s příznaky kostního onemocnění (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A). Pro pacienty se stoupajícím PSA a dobrými prognostickými znaky (GS < 7) je vhodné aktivní sledování a posléze odložená záchranná radioterapie (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení B). Pacienti s narůstajícím PSA by měli podstoupit záchrannou radioterapii cílenou na prostatické lůžko, dávka by měla být alespoň 66 Gy a měla by být zahájena časně (PSA < 0,5 ng/ml; úroveň důkazu 2, stupeň doporučení A).
U pacientů s biochemickým selháním, kteří jsou kandidáty záchranné léčby, může MRI pomoci cílit biopsii (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení C). Pacienti s histologicky prokázanou rekurencí bez známek metastáz by měli být léčeni záchrannou radikální prostatektomií (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení B). Vzhledem ke zvýšenému riziku komplikací a vedlejších účinků by záchranná radikální prostatektomie a záchranná brachyterapie měly být prováděny jen v centrech se zkušenostmi s léčbou těchto pacientů (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A). Pacienti s lokální histologicky prokázanou recidivou bez známek metastáz by mohli být léčeni i fokusovaným ultrazvukem o vysoké intenzitě kryochirurgickou ablací (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení B).
Karcinom prostaty je heterogenní onemocnění a mechanizmus jeho androgenní závislosti stále není zcela jasný. Alterace normální androgenní závislosti hraje možná hlavní roli v patogenezi karcinomu prostaty nezávislého na androgenech.
U pacientů s nárůstem PSA je nutné dokumentovat dvě po sobě jdoucí stoupající hodnoty PSA (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení B). Další léčba by měla být zahájena jen u pacientů s hodnotou testosteronu > 50 ng/dl (stupeň doporučení A) a hladinou PSA > 2 ng/ml (stupeň doporučení B). Pacienti s maximální androgenní blokádou by měli léčbu přestat užívat, jakmile dojde k progresi PSA (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A). Z dostupných dat není jasné, zda je lepší hormonální léčba, nebo chemoterapie (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A).
Second-line záchranná hormonální terapie s abirateronátacetátem je považována za vhodnou k léčbě těchto pacientů (úroveň důkazu 2b, stupeň doporučení C), je však možná i second-line záchranná hormonální léčba s enzalutamidem (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A).
Pacienti s metastatickým CRPC by měli být sledováni multidisciplinárním týmem (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení A). U nemetastatického CRPC je možné v klinických studiích využít cytotoxickou léčbu (úroveň důkazu 3, stupeň doporučení B). Je třeba pacienta informovat o přínosech a nežádoucích účincích (stupeň doporučení C). Chemoterapie s docetaxelem zlepšuje kvalitu života a přináší úlevu pacientům s metastázami v kostech (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení A). Bylo prokázáno, že aplikace 75 mg/m2 docetaxelu každé 3 týdny má signifikantní pozitivní účinek na celkovou dobu přežití (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení A). U pacientů s relapsem po první linii léčby docetaxelem je možné využít ve druhé linii cabazitaxel, abirateron nebo enzalutamid (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení A).
Pacientům se symptomatickými a rozsáhlými metastázami nemůže medikamentózní léčba zajistit prodloužení doby života. Léčba těchto pacientů by se měla zaměřit na zlepšení kvality života a zmírnění bolesti (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení A). Hlavním cílem je co nejúčinnější medikamentózní léčba a co nejmenší projevy vedlejších účinků (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení A).
Pacientům s metastázami do skeletu je k prevenci kostních komplikací možné nabídnout léčbu inhibitory kostní resorpce (dle dostupných dat je přitom denosumab lepší než kyselina zoledronová; úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení A). Při užívání těchto preparátů by měla být zvážena i suplementace kalcia a vitamínu D (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A).
Paliativní léčba radionuklidy či radioterapie zevním ozářením, stejně jako podávání analgetik by měly být zváženy při řešení bolestivých metastáz do skeletu (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení B). U pacientů s neurologickými symptomy může být nutná operace páteře nebo dekompresní radioterapie, nejdříve by ale měly být vyzkoušeny vysoké dávky kortikoidů (úroveň důkazu 1b, stupeň doporučení A).
(epa)
Zdroj: European Association of Urology. Guidelines on Prostate Cancer 2014.
