S doc. Renatou Soumarovou nejen o tom, jak „ušít na míru“ chemoradioterapii NSCLC

Léčba neoperabilního nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) stadia III je v současné době založena na konkomitantní chemoradioterapii, tedy současně podávané chemoterapii a radioterapii. Existují i alternativy, nebo se jedná o suverénně jedinou možnost v této situaci?

Konkomitantní chemoradioterapie je především léčba, která měla doposud nejlepší onkologické výsledky. Určitou možností je i aplikace sekvenční, tedy nejdříve chemoterapie, pak radioterapie. Konkomitantní, tedy současné podání chemoterapie a radioterapie, ovšem vede k lepšímu 5letému celkovému přežití (OS) o 4,5 % ve srovnání s léčbou sekvenční. Ta je tedy spíše vyhrazena pro pacienty v horším celkovém stavu nebo v případě obrovského tumoru a rozsáhlého postižení mediastinálních uzlin, které by bylo primárně pro radioterapii nevhodné.

Která technika radioterapie a modalita chemoterapie se obvykle volí? A jaké máme možnosti upravit jedno, druhé či obojí „na míru“ pacientovi?

Léčba se vždy volí individuálně s ohledem na celkový stav nemocného a jeho komorbidity. U pacientů v dobrém celkovém stavu je optimální radioterapie v dávce 60−66 Gy (2 Gy⁠/⁠frakce) aplikovaná technikou IMRT či IGRT a současné podání dubletu cisplatiny s etoposidem (eventuálně s vinorelbinem) nebo karboplatiny s paklitaxelem. Prvně jmenovaný cytostatický režim je účinnější, ale o něco toxičtější.

Jaké jsou nejběžnější nežádoucí účinky radioterapie NSCLC?

Nežádoucí účinky, které vznikají v průběhu ozáření nebo do 3 měsíců od skončení ozáření, nazýváme akutními. Patří k nim například potíže při polykání v důsledku akutní ezofagitidy, kašel, individuálně se objevuje únava, nevolnost, nechutenství. Mohou se vyskytnout i teploty a obtížnější dýchání jako součást akutní pneumonitidy. Nežádoucí účinky mohou být spojené rovněž s konkomitantní aplikací chemoterapie –⁠ častá bývá nauzea, nechutenství nebo hematologická toxicita.

Po ukončení ozařování (až do 2−3 let) se mohou objevit pozdní nežádoucí účinky, například kožní změny (pigmentace, suchá a méně elastická kůže), tužší podkoží nebo snížení funkce ozářené části plic.

Jak jsou tyto nežádoucí účinky časté a jak jim předejít nebo je alespoň minimalizovat?

Jejich vznik je individuální, záleží mimo jiné na velikosti ozařovaného objemu a použité dávce na frakci. Riziko je možné snížit co nejpřesnějším ozářením cílového objemu s minimálním zásahem okolních zdravých tkání.

Jakým způsobem informujete pacienta o potenciálních nežádoucích účincích léčby? Využíváte k tomu i nějaké podpůrné materiály, třeba webové stránky?

Pacientovi jsou při vstupním pohovoru vysvětleny všechny nežádoucí účinky léčby, ale samozřejmě také důvody, proč ji má podstoupit. Máme připravené své informační letáky, které si pacient odnese k prostudování domů.

Je při chemoradioterapii problém s adherencí? Stává se někdy, že by obava z nežádoucích účinků vedla až k odmítnutí této léčby?

Pacienti naprosto výjimečně odmítnou léčbu před jejím zahájením. Někdy v jejím průběhu mohou být unavení a chtějí ji zkrátit či přerušit. Nicméně správně edukovaný pacient léčbu většinou dokončí dle plánu.

Bylo prokázáno, že účinnost léčby se zvyšuje při kombinaci radioterapie, respektive chemoradioterapie s následnou „udržovací“ (konsolidační) imunoterapií. Víme, jak kombinace radioterapie s následnou imunoterapií funguje a proč se jejich účinek potencuje? Jaké máte s touto léčbou zkušenosti na vašem pracovišti?

Kombinace radioterapie s imunoterapií, zvláště u nádorů s imunogenním potenciálem, ke kterým nemalobuněčný karcinom plic patří, není myšlenka nijak nová. K dispozici však máme nové léky, takzvané checkpoint inhibitory. Patří k nim i durvalumab, což je protilátka, která selektivně blokuje interakci PD-L1 s PD-1 a CD80. Selektivní blokáda zvyšuje protinádorovou imunitní odpověď a zvyšuje aktivaci T buněk.

Využití durvalumabu jako udržovací, respektive konsolidační léčby po radikální chemoradioterapii u pacientů s lokálně pokročilým neoperabilním NSCLC bylo hodnoceno ve studii PACIFIC. Výsledky ukázaly, že v rameni s durvalumabem bylo statisticky signifikantní a klinicky významné prodloužení přežití bez progrese i celkového přežití ve srovnání s placebem. Je to tak po delší době terapeutická modalita, která u těchto pacientů zlepšuje přežívání. Její toxicita přitom není významně horší.

MUDr. Lucie Kovářová
redakce proLékaře.cz