Osimertinib v léčbě pacientů s NSCLC se sekundární mutací EGFR T790M –⁠ kazuistika

NSCLC a tyrosinkinázové inhibitory EGFR

Karcinom plic je třetí nejčastější zhoubný nádor u českých mužů a čtvrtý nejčastější zhoubný nádor u žen. Zhruba v 80 % případů se jedná o NSCLC s vysokým procentem výskytu specifických mutací. Cílená terapie těchto mutací přináší významné zlepšení prognózy pacientů s NSCLC. Proto je nutné testovat nově diagnostikované pacienty s NSCLC na přítomnost mutací EGFR, přestavbu genu ALK a ROS1, nově potom i na přítomnost mutace genu BRAF. V České republice se reflexně testuje přítomnost mutací EGFR u všech nově diagnostikovaných pacientů s NSCLC s histologií adenokarcinomu, blíže nespecifikovaných NSCLC a na žádost klinického lékaře také u NSCLC s dlaždicobuněčnou histologií.

Zlepšení prognózy pacientů s aktivační mutací genu pro EGFR přinesly cílené EGFR TKI (1. generace: gefitinib a erlotinib; 2. generace: afatinib). Při léčbě EGFR TKI 1. i 2. generace však dochází ke vzniku rezistence. 60 % těchto rezistencí vzniká na podkladě mutace T790M v exonu 20 genu EGFR. Tyrosinkinázový inhibitor EGFR 3. generace osimertinib je aktuálně jediným EGFR TKI, který byl v České republice schválen nejen pro 1. linii léčby pacientů s aktivační mutací EGFR, ale zároveň pro léčbu nemocných s mutací T790M, podmiňující rezistenci vůči inhibitorům EGFR 1. a 2. generace.

Popis případu

67letému muži byl diagnostikován bronchogenní karcinom pravého středního plicního laloku v červnu 2015. Na základě cytologického vyšetření z punkce pleurálního výpotku byl nádor klasifikován T1bN0M1a, stadium IV. Genetická analýza prokázala aktivační mutaci EGFR deleci v exonu 19 a u pacienta byla v červnu 2015 zahájena léčba afatinibem.

Na této léčbě došlo k částečné regresi, která přetrvávala až do listopadu 2017, kdy PET/CT vyšetření prokázalo ložiska hypermetabolismu glukózy naznačující nádorový proces ve skeletu. Vzhledem k malému rozsahu progrese byla zvolena paliativní radioterapie, která cílila na ložisko v levém femuru a na levé raménko os pubis. Radioterapie proběhla v únoru 2018, již v březnu 2018 ale další PET/CT vyšetření ukázalo generalizaci nádorového procesu (ložisko v játrech, rostoucí původní ložisko v pravé plíci, ložisko v pravé pleurální dutině).

Terapie afatinibem byla z důvodu progrese onemocnění v březnu 2018 ukončena. Z opakované tekuté biopsie byla prokázána původní aktivační mutace EGFR a nově i sekundární mutace EGFR T790M, podmiňující rezistenci vůči afatinibu. V dubnu 2018 byla zahájena léčba osimertinibem. Následné PET/CT v říjnu 2018 neprokázalo generalizaci nádorového procesu.

Závěr

Osimertinib je jedinou aktuálně dostupnou cílenou léčbou pro pacienty s lokálně pokročilým nebo metastazujícím NSCLC s aktivační mutací genu EGFR, u kterých došlo ke vzniku mutace T790M podmiňující rezistenci vůči tyrosinkinázovým inhibitorům EGFR 1. a 2. generace. Léčba osimertinibem je hrazena u pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím NSCLC s přítomnou mutací EGFR T790M po předchozí terapii EGFR TKI se stavem výkonnosti (PS) 0–1, a to až do progrese onemocnění v důsledku akumulace dalších mutací podmiňujících rezistenci vůči osimertinibu.

(alz)

Zdroj: Koubková L. Kazuistiky pacientů léčených osimertinibem. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2019; 16 (1): 18–21.