NSCLC tvoří přibližně 2/3 všech nádorů plic. Tradičně byly považovány za méně senzitivní vůči chemoterapii a radioterapii. Molekulárně genetické metody odhalily genetickou heterogenitu těchto nádorů a umožnily tak individualizovat léčbu podle konkrétní zjištěné genetické mutace. V České republice se reflexně testuje NSCLC s histologií adenokarcinomu, s blíže nespecifikovanou histologií a na žádost klinického lékaře rovněž NSCLC s dlaždicobuněčnou histologií, a to mimo jiné na přítomnost aktivační mutace genu EGFR. V případě prokázání této mutace a při splnění dalších podmínek může pacient zahájit léčbu inhibitorem tyrosinkinázy EGFR.
Při léčbě EGFR TKI 1. a 2. generace (gefitinib, erlotinib, afatinib) lze po určitém čase očekávat vznik rezistence na tuto léčbu. V 60 % případů je tato rezistence podmíněna mutací EGFR T790M. Osimertinib, EGFR TKI 3. generace, je v České republice od roku 2016 schválený k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím NCSLC s prokázanou mutací T790M v genu EGFR v důsledku rezistence na léčbu jinými EGFR TKI a od roku 2018 jako léčba 1. linie u pacientů s NSCLC a prokázanou aktivační mutací genu EGFR.
V dubnu 2015 byl u 59leté ženy, nekuřačky diagnostikován bronchogenní karcinom pravého horního plicního laloku ve stadiu T4N2M1b (metastázy do skeletu lebky). Histologické vyšetření tkáně získané bronchiální excizí prokázalo adenokarcinom a molekulárně genetické vyšetření potvrdilo přítomnost aktivační mutace v genu EGFR v exonu 19. Pacientka splňovala indikační kritéria pro léčbu tyrosinkinázovými inhibitory EGFR a byla zahájena léčba gefitinibem.
Na této terapii došlo k parciální odpovědi a ke zlepšení klinického stavu pacientky, léčebná odpověď trvala 21 měsíců. V únoru 2017 se však klinický stav zhoršil a kontrolní CT hrudníku prokázalo progresi onemocnění. Léčba gefitinibem byla proto ukončena a zahájena byla chemoterapie kombinací karboplatina a pemetrexed. Již v následujícím měsíci však došlo k dalšímu výraznému zhoršení klinického stavu nemocné, zobrazovací vyšetření ukázala masivní progresi plicního postižení. Molekulárně genetická analýza nádorových buněk získaných punkcí pleurálního výpotku prokázala kromě původní aktivační mutace rovněž mutaci EGFR T790M podmiňující rezistenci na geftinib.
V dubnu 2017 byla proto zahájena léčba osimertinibem ve 3. linii léčby. Stav se rychle zlepšoval a již po 1 měsíci terapie osimertinibem byla na rtg plic patrná regrese onemocnění. Pacientka tolerovala novou léčbu velmi dobře, pouze v lednu 2018 se objevil řídký papulózní exantém na předloktí a paronychia na 2 prstech levé ruky. Tyto kožní obtíže byly dobře zvládnutelné pomocí lokální terapie a do 2 měsíců vymizely bez nutnosti změny dávky osimertinibu. Na léčbě osimertinibem došlo opět k parciální odpovědi, její trvání potvrdila i poslední CT kontrola z prosince 2018. Pacientka byla dle vyšetření z února 2019 bez klinických známek progrese a nadále pokračovala v terapii osimertinibem.
Kazuistika ilustruje rychlý nástup a dlouhodobé trvání účinku léčby osimertinibem a jeho význam v terapii pacientů, u kterých dojde k progresi onemocnění v důsledku získané mutace EGFR T790M. Léčba je pacienty obecně dobře tolerována.
(alz)
Zdroj: Čoupková H., Bílek O., Mužík J. a kol. Osimertinib v léčbě nemalobuněčného bronchogenního karcinomu s prokázanou mutací T790M. Acta Medicinae 2019; 8 (4): 22–24.
