V současné době rekonstrukci prsu vnímáme jako poslední fázi terapie karcinomu prsu. Následuje po té nejdůležitější fázi léčby, která se soustřeďuje na záchranu života pacientky a nikdy by neměla interferovat s léčbou karcinomu prsu. Výsledek rekonstrukce významně závisí na stavu tkání v místě po odstranění prsu, na tom, zda pacientka podstoupila radioterapii, a na ochotě pacientky podstoupit různě náročné druhy rekonstrukcí. Z hlediska časování mluvíme o rekonstrukci okamžité a odložené. Okamžitou rekonstrukci provádíme při jedné operaci hned po primárním výkonu (mastektomii nebo segmentektomii). Odloženou rekonstrukci provádíme zpravidla s odstupem minimálně 6 měsíců od mastektomie. Použití implantátu při rekonstrukci prsu patří mezi nejméně náročné techniky rekonstrukce. Délka operace a čas rekonvalescence jsou obvykle kratší než u jiných typů zákroků. Rekonstrukce prsu pomocí vlastní tkáně spočívá nejčastěji v přesunu laloku složeného z kůže, podkožního tuku a někdy i svalů na hrudní stěnu, aby se tím vytvořil objem a tvar nového prsu. Po vytvoření úvodního tvaru a objemu prsu následují další operace, které se snaží vylepšit tvar a symetrii anebo obnovit dvorec s bradavkou.
Klíčová slova:
karcinom prsu – mamaplastika – mastektomie – mastopexe – rekonstrukce prsu
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocněním u žen. Jeho incidence trvale roste. Zvýšení incidence však není následováno díky stále se zlepšující prevenci, diagnostice a terapii zvyšováním mortality. V současnosti chápeme rekonstrukci prsu jako poslední fázi v procesu terapie karcinomu prsu, která následuje po té nejdůležitější fázi léčby zaměřené na záchranu života pacientky. Tato fáze by neměla interferovat se základní život zachraňující léčbou karcinomu prsu. Podobně jako většina zákroků plastické chirurgie život nezachraňuje, ale snaží se do normálního života pacienty navrátit [1,2].
Část pacientek po ablaci prsu vůbec o rekonstrukci neuvažuje. Na druhou stranu ženský prs představuje jeden z nejvýznamnějších atributů ženské krásy. Jak těžce může postihnout ženu ablační výkon pro zhoubné onemocnění, je více než zřejmé. Pro část pacientek představuje ztráta prsu podobný stres jako vlastní zhoubné onemocnění. Ovlivňuje významně jejich partnerské a sociální vztahy. Proto je každá naše snaha vedoucí k navrácení ztracených jistot ženy v osobním i společenském životě dokonale provedenou rekonstrukcí mnohdy pro ženu stejně tak důležitá, jako exaktně provedené odstranění nádoru prsu. Ačkoliv je rekonstrukce prsu považována za základní část léčebného a zotavovacího procesu, není vhodná pro každou pacientku. Rekonstrukce by nikdy neměla bránit nebo komplikovat léčbu rakoviny prsu. Před konzultací je třeba pacientkám vysvětlit, že i při nejlepších znalostech a dovednostech nejsme schopni vždy vytvořit ideální prs. Rekonstruovaný prs nebude nikdy vypadat nebo působit úplně stejně jako původní a některé ženy nejsou s rekonstrukcí nikdy zcela spokojeny.
Výsledek rekonstrukce významně závisí na stavu tkání v místě po odstranění prsu, na tom, zda pacientka podstoupila radioterapii, a na ochotě pacientky podstoupit různě náročné druhy rekonstrukcí. Rekonstrukce prsu obvykle zahrnuje víc než jeden zákrok. Také nová bradavka s dvorcem se obvykle rekonstruuje několik měsíců po primární operaci. To umožňuje novému prsu usadit se do finálního tvaru s následnou správnou pozicí uložení areolomamilárního komplexu.
Snažíme se primárně navrátit objem – aby pacientky nemusely nosit epitézu. V druhé řadě, pokud je to technicky možné, se snažíme vytvořit co nejlepší tvarovou symetrii s druhým prsem, aby se pacientka cítila atraktivně ve většině typů oblečení.
Rekonstrukce prsů můžeme rozdělit podle několika hledisek. Z hlediska časování mluvíme o rekonstrukci okamžité a odložené. Okamžitou rekonstrukci provádíme při jedné operaci hned po primárním výkonu (mastektomii nebo segmentektomii) [3,4]. Odloženou rekonstrukci provádíme zpravidla s odstupem minimálně 6 měsíců od mastektomie. Z hlediska použitého materiálu mluvíme o rekonstrukcích silikonovými implantáty a vlastní tkání.
Použití implantátu při rekonstrukci prsu patří mezi nejméně náročné techniky rekonstrukce (obr. 1). Délka operace a čas rekonvalescence jsou obvykle kratší než u jiných typů zákroků. Implantáty jsou vhodné zejména pro štíhlé ženy s malými prsy. Tyto ženy mají často nedostatek tkání v podbřišku nebo zádech na to, aby se z nich dal vytvořit dostatečný objem prsu.
Implantáty jsou obvykle naplněné silikonovým gelem a dodávají se ve tvaru slzy nebo v okrouhlém tvaru. Implantát je nejčastěji umístěn pod prsním svalem a nevyžaduje použití tkáně z jiné části těla, na rozdíl od rekonstrukce pomocí laloků. Zákrok se může provádět zároveň s mastektomií (okamžitá rekonstrukce) nebo po mastektomii a jiných léčebných postupech (odložená rekonstrukce). Implantáty většinou nevydrží napořád a jednou přijde doba nutnosti jejich výměny (přibližně po 15–20 letech).
V případě dostatečného nadbytku kůže se implantát může vložit rovnou do kapsy vytvořené v oblasti po ablaci prsu. Pokud není v místě dostatek kožního krytu na vytvoření kapsy pro implantát, provádí se operace ve 2 fázích. V 1. fázi se implantuje tzv. tkáňový expandér, což je balonek, který se postupně během 3 měsíců při pravidelných ambulantních kontrolách nafukuje fyziologickým roztokem. Dochází k postupné expanzi kožního krytu. V 2. fázi se expandér vymění za trvalý implantát [5].
Rekonstrukce prsu pomocí vlastní tkáně nejčastěji spočívá v přesunu laloku složeného z kůže, podkožního tuku a někdy i svalů na hrudní stěnu, aby se tím vytvořil objem a tvar nového prsu. Rekonstrukce prsu s použitím vlastní tkáně je výhodná, protože, pokud se podaří, vydrží obvykle celý život.
Lalok se obvykle odebere buď z břicha, nebo ze zad. Vzhledem k tomu, že se používá kůže odebraná z jiné části těla, může mít mírně odlišný odstín nebo texturu od zbytku prsu. Tato metoda je zvláště vhodná pro rekonstrukci středně velkých až velkých prsou nebo u prsů s přirozeným poklesem. Tento typ operace je časově náročnější a vyžaduje delší čas na rekonvalescenci v porovnání s rekonstrukcí pomocí implantátu. Na druhé straně je však oproti rekonstrukci s implantátem výhodná v tom, že většinou nepotřebuje v budoucnu reoperaci.
Doručeno do redakce 1. 3. 2015
Přijato po recenzi 23. 3. 2015
MUDr. Ondřej Měšťák, Ph.D.
mestak@gmail.com
MUDr. Martin Molitor, Ph.D.
doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.
Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha
plchir.lf1.cuni.cz
Autoři: Ondřej Měšťák; Martin Molitor; Jan Měšťák
Působiště autorů: Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, přednosta doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2015; 19(1): 13-18
Kategorie: Onkogynekologie: Přehledový článek
1. Serletti JM, Fosnot J, Nelson JA et al. Breast reconstruction after breast cancer. Plast Reconstr Surg 2011; 127(6): 124e–135e. Dostupné z DOI: <http:// doi: 10.1097/PRS.0b013e318213a2e6>.
2. Slezak S. An evidence-based approach to breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2010; 126(6): 2177–2183.
3. Hernanz F, Sánchez S, Cerdeira MP et al. Long-term results of breast conservation and immediate volume replacement with myocutaneous latissimus dorsi flap. World J Surg Oncol 2011; 9 : 159. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1186/1477–7819–9–159>.
4. Mandrekas AD, Zambacos GJ, Katsantoni PN. Immediate and delayed breast reconstruction with permanent tissue expanders. Br J Plast Surg 1995; 48(8): 572–578.
5. Alderman A, Gutowski K, Ahuja A et al. Postmastectomy ExpanderImplant Breast Reconstruction Guideline Work Group. ASPS Clinical Practice Guideline Summary on Breast Reconstruction with Expanders and Implants. Plast Reconstr Surg 2014; 134(4): 648e–655e. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1097/PRS.0000000000000541>.
6. Chun YS, Sinha I, Turko A et al. Outcomes and patient satisfaction following breast reconstruction with bilateral pedicled TRAM flaps in 105 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2009; 125(1): 1–9.
7.Nelson JA, Guo Y, Sonnad SS et al. A Comparison between DIEP and muscle-sparing free TRAM flaps in breast reconstruction: a single surgeon‘s recent experience. Plast Reconstr Surg 2010; 126(5): 1428–1435.
8. Mestak O, Sukop A, Hsueh YS et al. Centrifugation versus PureGraft for fatgrafting to the breast after breast-conserving therapy. World J Surg Oncol 2014; 12 : 178. Dostupné z DOI: < http://doi: 10.1186/1477–7819–12–178>.
9. Mestak O, Zimovjanová M. Rekonstrukce prsů přenosem autologního tuku. [Breast reconstruction by autologous fat transfer]. Rozhl Chir 2012; 91(7): 373–377.
10. Mestak O, Mestak J, Bohac M et al. Breast Reconstruction after a Bilateral Mastectomy Using the BRAVA Expansion System and Fat Grafting. Plast Reconstr Surg Glob Open 2013; 1(8): e71. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1097/GOX.0000000000000022>.
11. Kelly DA, Wood BC, Knoll GM et al. Outcome analysis of 541 women undergoing breast conservation therapy. Ann Plast Surg 2012; 68(5): 435–437.
