Mamární rekonstrukce může mírnit trauma, které s sebou přináší léčba karcinomu prsu. Lze ji zahájit bezprostředně po mastektomii (okamžitá rekonstrukce), nebo s časovým odstupem. Pro většinu pacientek s karcinomem prsu byla okamžitá rekonstrukce v ČR dosud prakticky nedostupná. V roce 2007 jsme v Masarykově onkologickém ústavu zahájili program okamžitých mamárních rekonstrukcí. Zatím bylo operováno 77 žen, převážně v časnějších onkologických stadiích. Používáme dvoudobou metodu s použitím tkáňového expandéru a silikonového implantátu. Naše data ještě neumožňují činit závěry o onkologické bezpečnosti postupu či o subjektivní spokojenosti pacientek, nepředpokládáme však, že se budou významně lišit od výsledků dosud v literatuře prezentovaných. Ani přes vynaložené úsilí nejsme zdaleka schopni plně pokrýt poptávku. Věříme, že budeme postupně následováni ostatními pracovními týmy, k čemuž jistě přispěje zamýšlená koncentrace pacientek s mamárními karcinomy na specializovaná pracoviště.
Klíčová slova:
aloplastika prsu – mastektomie terapeutická – nádorové onemocnění prsu – onkochirurgie – rekonstrukce prsu okamžitá
Přes pokroky v systémové léčbě a radioterapii zůstává chirurgický výkon i dnes základní součástí léčby pacientek s mamárním karcinomem. Přibližně dvě třetiny nemocných lze léčit tzv. konzervativně, u jedné třetiny pacientek je však nutná totální mastektomie, tedy odstranění celého prsu (dle našich dosud nepublikovaných dat z roku 2013). Ačkoli není vždy jednoduché objektivně prokázat vliv mastektomie na kvalitu života, z praxe zřetelně vyplývá, že pro mnohé pacientky je ztráta prsu traumatizující skutečností. Jeho náhrada – mamární rekonstrukce – pak vede k vyšší spokojenosti léčených žen se svým zevnějškem i k jejich celkově lepšímu bio-psycho-sociálnímu rozpoložení [1].
Průkopník novodobé chirurgické léčby karcinomu prsu William Halsted, známý zavedením radikální mastektomie roku 1889, před mamárními rekonstrukcemi silně varoval. Dle jeho přesvědčení by trpěla onkologická radikalita a došlo by ke zhoršení „lokální kontroly“ onemocnění [2]. Ačkoli tento názor nebyl podepřen žádnými seriózními daty, překonal bezmála celé století a v povědomí některých lékařů přetrvává dodnes. Případné randomizované studie na téma onkologické bezpečnosti mamárních rekonstrukcí jsou prakticky neproveditelné. Existuje však řada důkazů, že rekonstrukce prsu není spojena se zhoršením onkologických výsledků, pokud jsou adekvátně dodrženy zásady onkologické radikality [3].
Vývoj chirurgických technik mamární rekonstrukce se datuje od roku 1895, kdy Czerny publikoval kazuistiku náhrady prsu objemným lipomem z třísla [4]. Metoda se v praxi z pochopitelných důvodů nerozšířila. První polovina 20. století pak byla charakterizována občasnými ojedinělými technickými pokusy končícími ve slepých uličkách. O moderních mamárních rekonstrukcích lze hovořit až od roku 1963, kdy byl poprvé použit mamární silikonový implantát [5], a v roce 1982 pak byla Radovanem publikována metoda tkáňové expanze [6]. Paralelně se rozvíjely i techniky náhrady prsu pomocí vlastní tkáně pacientky. Významným milníkem bylo použití laloku z m. latissimus dorsi [7] a zcela zásadní pak dopracování techniky břišního laloku TRAM (transverse rectus abdominis muscle) Hartrampfem v roce 1982 [8]. I stopkovaný TRAM-lalok, který byl po dlouhou dobu z technického hlediska zlatým standardem, je v dnešní době již překonán. Dominují volné lalokové přenosy mikrochirurgickými metodami, zejména tzv. lalok DIEP (deep inferior epigastric artery perforator) spojený s pouze minimálním oslabením břišní stěny [9].
Jak náhrada prsu vlastní tkání (autologní rekonstrukce), tak náhrada pomocí cizího materiálu (aloplastická rekonstrukce) mají svoje přednosti a limitace, jejichž podrobný popis přesahuje rámec tohoto textu a byly podrobněji uvedeny jinde [10]. V hlavních rysech lze naznačit, že pomocí vlastní tkáně z břicha lze dosáhnout kosmeticky přirozených a hlavně trvanlivých výsledků. Nicméně operace je náročná jak pro pacientku, tak pro chirurga a u velmi štíhlých žen není použitelná. Rekonstrukce pomocí cizího materiálu je méně zatěžující, nezasahuje do jiných tělesných partií operované a je poněkud méně náročná na chirurgickou techniku. Nelze však docílit ptotického prsu, kosmetický výsledek bývá méně přirozený a s časem se může zhoršovat tak, že po několika letech vyvstane nutnost reoperace.
Rekonstrukce prsu do konečné podoby bývá zpravidla úkonem vícedobým, při němž je v první fázi vytvořen základní objem prsu (prsní val), později lze rekonstruovat bradavku a dvorec či přistoupit k jemným kosmetickým korekcím. Z hlediska základního časového vztahu k mastektomii rozeznáváme rekonstrukci okamžitou a odloženou.
Při okamžité rekonstrukci je náhrada prsu zahájena bezprostředně po mastektomii, tedy v rámci jedné operace (narkózy). Při odložené rekonstrukci je náhrada prsu zahájena až s různě dlouhým časovým odstupem po mastektomii. I různé časování je spojeno s některými výhodami a nevýhodami, zásadně je však ovlivňováno organizačními faktory. V České republice spadá mamární rekonstrukce výhradně do kompetence plastických chirurgů. Okamžité náhrady jsou tak až na výjimky dostupné pouze těm ženám, kterým provádí mastektomii plastický chirurg – což jsou případy profylaktických výkonů u žen s vysokým rizikem karcinomu prsu, převážně nosiček mutace genů BRCA. U onkologických pacientek v užším slova smyslu, tedy s již diagnostikovaným nádorovým onemocněním, hovoříme o tzv. terapeutické mastektomii. Ta je v gesci všeobecných chirurgů, či nověji chirurgů s nástavbovým specializačním vzděláním v onkochirurgii. Není v naší zemi běžnou realitou, že by na onkochirurgický výkon přímo navazovala výměna operačního týmu za plasticko-chirurgický, který by realizoval okamžitou rekonstrukci prsu po terapeutické mastektomii.
Ani z jiných zemí nemáme k dispozici spolehlivé údaje, z nichž by vyplývalo, jaký podíl žen absolvuje po mastektomii rekonstrukci prsu. Většina zdrojů hovoří o počtech do 20 %. Souhrnná literární rešerše konstatuje, že četnost mamárních rekonstrukcí se výrazně liší nejen geograficky, tedy mezi jednotlivými státy, ale i mezi oblastmi stejných států a závisí na konkrétním poskytovateli zdravotní péče (typ nemocnice, lékař), faktorech socio-ekonomických (město versus venkov, vzdělání), onkologických (pokročilost onemocnění, aplikace radioterapie) a případně dalších [11].
Obraz špičkové lékařské péče odráží studie publikovaná v roce 2006. Vyplývá z ní, že ve velkých onkologických centrech v USA absolvovalo rekonstrukci 42 % žen po mastektomii, z čehož bylo 95 % rekonstrukcí okamžitých (!) [12]. Údaje z České republiky nejsou známy. Dle pozorování autorů se lze tu a tam setkat s ženami, které si po ukončení léčby nechají prs zrekonstruovat (odhadem do 5 %). Nicméně okamžité rekonstrukce prsu u onkologických pacientek byly dosud v ČR zcela ojedinělé a žádné pracoviště neuvádí, že by se této problematice systematicky věnovalo.
V Masarykově onkologickém ústavu je v současné době ročně operováno více než 600 žen s karcinomem prsu. Náš pracovní tým usiluje od roku 2006 o systematický rozvoj programu okamžitých mamárních rekonstrukcí u vhodných pacientek. Cílem tohoto článku je seznámit odbornou veřejnost s dosavadními zkušenostmi.
V roce 2006 absolvoval první autor článku, onkochirurg, teoretickou průpravu a odbornou stáž zaměřenou na okamžité mamární rekonstrukce v Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, USA (MSKCC). Po návratu byla v roce 2007 navázána spolupráce mezi Masarykovým onkologickým ústavem (MOÚ) a pracovištěm Kliniky plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně (KPECH). Tamní plastičtí chirurgové se již dlouhá léta věnují odloženým rekonstrukcím prsu či okamžitým rekonstrukcím po profylaktických mastektomiích. Ve spolupráci onkochirurgů a plastických chirurgů byly hledány algoritmy, které by umožňovaly organizační a technické zajištění okamžité rekonstrukce prsu vhodným pacientkám s mamárním karcinomem v praxi tak, aby nebyla negativně ovlivněna kvalita poskytované onkologické léčby (čekací doby na operaci, radikalita resekčního výkonu, aplikace adjuvantních modalit). Vytvořili jsme informační brožuru Rekonstrukce prsu při léčbě nádorových onemocnění [13], která pomáhá případným zájemkyním o mamární rekonstrukci získat relevantní údaje. Byly zajištěny technicko-organizační předpoklady (pořízení instrumentária, vyhrazení operačního sálu) a v neposlední řadě došlo k úpravě pracovně-právních vztahů, aby bylo možno okamžité rekonstrukce prsu realizovat na pravidelné bázi – smlouva s plastickým chirurgem (druhý autor) v MOÚ. Na podzim roku 2013 byly údaje o realizovaných okamžitých mamárních rekonstrukcích retrospektivně zhodnoceny a přehlednou formou prezentovány.
Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).
Práce byla podpořena MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).
Práce byla ve zkrácené formě přednesena na konferenci: XX. Jihočeské onkologické dny, 17. 10. – 19. 10. 2013, Český Krumlov
Doručeno do redakce dne 13. prosince 2013
Přijato po recenzi dne 3. ledna 2014
MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.
oldrich.coufal@gmail.com
Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno
MUDr. Ivan Justan, Ph.D.
MUDr. Lucie Gabrielová
MUDr. Ondřej Zapletal
MUDr. Petr Krsička
www.mou.cz
Autoři: Oldřich Coufal; Ivan Justan; Lucie Gabrielová; Ondřej Zapletal; Petr Krsička
Působiště autorů: Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno, primář MUDr. Zdeněk Eber
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2014; 18(1): 35-40
Kategorie: Onkogynekologie: Původní článek
1. Eltahir Y, Werners LL, Dreise MM et al. Quality-of-life outcomes between mastectomy alone and breast reconstruction: comparison of patient-reported BREAST-Q and other health-related quality-of-life measures. Plast Reconstr Surg 2013; 132(2): 201–209.
2. Uroskie TW, Colen LB. History of breast reconstruction. Semin Plast Surg 2004; 18(2): 65–69.
3. Agrawal A, Sibbering DM, Courtney CA. Skin sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a review. Eur J Surg Oncol 2013; 39(4): 320–328.
4. Czerny V. Plastic replacement of the breast with a lipoma. Chir Kong Verhandl 1895; 2 : 216–218.
5. Cronin TD, Gerow FJ. Augmentation mammaplasty: a new “natural feel” prosthesis. Transactions of the Third International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Excerpta Medica: Amsterdam 1963.
6. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconstr Surg 1982; 69(2): 195–208.
7. Schneider WJ, Hill HL Jr, Brown RG. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction. Br J Plast Surg 1977; 30(4): 277–281.
8. Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982; 69(2): 216–225.
9. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg 1989; 42(6): 645–648.
10. Hýža P, Coufal O. Rekonstrukce prsu. In: Coufal O, Fait V eds. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Grada publishing: Praha 2011. ISBN 978–80–247–3641–9.
11. Platt J, Baxter N, Zhong T. Breast reconstruction after mastectomy for breast cancer. CMAJ 2011; 183(18): 2109–2116.
12. Christian CK, Niland J, Edge SB et al. A multi-institutional analysis of the socioeconomic determinants of breast reconstruction: a study of the National Comprehensive Cancer Network. Ann Surg 2006; 243(2): 241–249.
13. Coufal O. Rekonstrukce prsu při léčbě nádorových onemocnění. Masarykův onkologický ústav: Brno 2007.
14. Disa JD, Mehrara BJ. Procedures for breast reconstruction. In: King TA, Borgen PI eds. Atlas of procedures in breast cancer Sumery. Taylor and Francis 2005. ISBN 1–84184–241–9.
15. Růžičková J, Coufal O. Okamžitá rekonstrukce prsu a radioterapie. Klin Onkol 2008; 21(4): 154–159.
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
