Leptomeningeální karcinomatóza (LK), difuzní postižení měkkých obalů mozku a míchy nádorovými buňkami, nejčastěji postihuje právě pacientky s pokročilým karcinomem prsu. Častěji a dříve se objevuje u nosiček mutací BRCA1/2 a je spojená se špatnou prognózou. Prodloužené přežívání pacientek s metastatickým karcinomem prsu, kterého jsme dosáhli díky moderním terapiím, vedlo k nárůstu rizika vzniku LK. Léčebné možnosti jsou omezené a nesou s sebou často výrazné nežádoucí vedlejší účinky.
Olaparib je inhibitor PARP schválený mj. pro léčbu lokálně pokročilého či metastazujícího karcinomu prsu se zárodečnou mutací BRCA1/2. Preklinická data naznačovala nízký průnik léku do CNS, a přítomnost aktivních metastáz v této oblasti se proto stala vylučovacím kritériem klinických studií. Ač pozdější práce naopak popsaly dobrý průnik inhibitorů PARP do mozku v souvislosti s poškozením hematoencefalické bariéry při nádorovém postižení, poznatky o efektivitě inhibitorů PARP v této klinické situaci máme zatím omezené a limitované převážně na sporadické zkušenosti z praxe. Jeden takový případ prezentuje i následující kazuistika autorů z Dana-Farber Cancer Institute v americkém Bostonu.
62letá pacientka s anamnézou levostranného duktálního karcinomu in situ léčeného lumpektomií, radioterapií a tamoxifenem o 12 let později zaznamenala anatomické změny v oblasti levé bradavky. Mamografie odhalila změny v retroareolární oblasti dolního vnitřního kvadrantu levého prsu, v bioptickém vzorku byl prokázán málo diferencovaný invazivní lobulární karcinom s perineurální invazí. Pacientka podstoupila levostrannou kůži šetřící mastektomii s exenterací axily, odstraněn byl rozsáhlý invazivní lobulární karcinom grade II/III o průměru 10,4 cm zasahující do kosterního svalu, resekční okraj byl histologicky pozitivní a metastatické onemocnění bylo přítomné ve většině vyjmutých uzlin. Vzdálené metastázy se neprokázaly a onemocnění bylo definitivně klasifikováno jako stadium T3N3a.
Karcinom vykazoval pozitivitu na estrogenové (80 %) a progesteronové (90 %) receptory, HER2/neu a E-kadherin byly negativní. U pacientky byla zahájena standardní adjuvantní chemoterapie doxorubicinem a cyklofosfamidem, následně byla léčena paklitaxelem a radioterapií, obdržela také adjuvantní hormonální terapii anastrozolem. Genetické vyšetření prokázalo dědičnou mutaci BRCA2 (T558C>T), načež pacientka podstoupila preventivní bilaterální salpingo-ooforektomii.
11 měsíců po dokončení adjuvantní terapie se u pacientky objevilo rozostřené vidění, poruchy rovnováhy a lehká bolest hlavy. MRI mozku a orbit ukázala sycení oboustranně v oblasti V., VII. a VIII. hlavového nervu, MRI páteře sycení leptomening v oblasti dolní hrudní a bederní páteře a na nervových kořenech cauda equina – nález konzistentní s LK. Diagnózu potvrdil nález maligních buněk v mozkomíšním moku. Performance status nemocné dle ECOG však byl 1 a restagingové CT neodhalilo žádné jiné vzdálené metastázy.
Hormonální léčba anastrozolem byla ukončena a uvažovalo se o standardních léčebných postupech při LK zahrnujících radioterapii a intratekální chemoterapii. S přihlédnutím k dobrému celkovému stavu pacientky a známé účinnosti i významné toxicitě standardních metod však byl nakonec zvolen jiný postup. Pacientka začala užívat 300 mg inhibitoru PARP olaparibu 2× denně. Po 4 týdnech této léčby došlo k odeznění neurologických symptomů. Nevyskytly se žádné nežádoucí účinky spojené s léčbou olaparibem.
První restagingové MRI vyšetření po 4 měsících ukázalo znatelné zlepšení nálezu, po 1 roce léčby došlo k jeho téměř úplné normalizaci – neprokázalo se zvýšené sycení v oblasti hlavových nervů ani míchy, pouze přetrvávalo mírně zvýšené sycení bez ztluštění v oblasti kaudy. Další zobrazovací metody opět potvrdily absenci jiných vzdálených metastáz. Po 19 měsících léčby olaparibem, v čase vzniku kazuistiky, byla pacientka stále asymptomatická a zobrazovací metody potvrzovaly přetrvávající léčebnou odpověď.
Léčba olaparibem vedla u pacientky s pokročilým karcinomem prsu s mutací BRCA2 komplikovaným leptomeningeální karcinomatózou k úplné dlouhotrvající léčebné odpovědi jak radiografické, tak klinické. Olaparib tedy představuje nadějnou léčebnou alternativu v podobných případech a jeho využití by se mělo stát předmětem dalších studií.
(luko)
Zdroj: Exman P., Mallery R. M., Lin N. U., Parsons H. A. Response to olaparib in a patient with germline BRCA2 mutation and breast cancer leptomeningeal carcinomatosis. NPJ Breast Cancer 2019 Nov 29; 5 : 46, doi: 10.1038/s41523-019-0139-1.
