Publikovaná zkušenost autorů z Kliniky onkologické LF OU a FN Ostrava ukazuje, jakým způsobem retrospektivní sběr klinických parametrických dat v lokálně provozovaném databázovém systému přináší cenná data užitečná coby indikátory kvality v onkologické péči. Skupina autorů hodnotila krátkodobé i dlouhodobé výsledky léčby pacientů s nádory hlavy a krku, a to standardními ukazateli dosažené léčebné odpovědi a přežití. Výsledky projektu metodicky přispějí k exaktnímu hodnocení diagnostiky a terapie nemocných s touto chorobou a napomohou optimalizaci léčebné péče.
Data zaznamenávající výskyt nádorů v České republice jsou velmi dobře dokumentovaná díky Národnímu onkologickému registru a dále zveřejňovaná v publikacích Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Systematický sběr dat umožňuje získat přehled o incidenci a mortalitě nádorů. Incidence (výskyt) všech novotvarů v ČR meziročně stoupá, naopak mortalita (úmrtnost) meziročně klesá.
Příčiny stoupající incidence v Česku nejsou zcela objasněny. Jednou z příčin je genofond populace a dále životní styl zahrnující nevhodné dietní, pohybové či jiné návyky, v neposlední řadě pak profesionální expozice rizikům. Dalším faktorem, který sice nezvyšuje incidenci nádorů sensu stricto, nicméně projevuje se takto statisticky, je výrazně zlepšená diagnostika, jež detekuje větší množství nádorových onemocnění, která by v minulosti vůbec diagnostikovaná nebyla.
Klesající mortalita je dána několika faktory. Jedním z hlavních je časná detekce nepokročilých (časných) stadií onemocnění, především díky osvětě a screeningovým programům. Právě na základě zlepšujících se statistik, co se týče odhalování nádorů, je možné nasazení účinné onkologické terapie již v těchto časných stadiích onemocnění. Dalším faktorem příznivě ovlivňujícím mortalitu je výrazně se zlepšující onkologická terapie díky značnému rozvoji všech jejích modalit a pokročilejší podpůrné léčbě.
Léčba nádorů hlavy a krku se odvíjí od stadia pokročilosti onemocnění v době stanovení diagnózy. Právě stadium choroby, resekabilita tumoru, uzlinové postižení a celkový stav pacienta předurčují léčebnou strategii. Často se jedná o multimodální terapii s individuálním načasováním jednotlivých léčebných modalit. Velmi obecně řečeno − terapií první volby často bývá chirurgický zákrok. V první linii lze ovšem volit i radioterapii a u časných stadií onemocnění mohou obě tyto modality zajistit rovnocenné výsledky.
U pokročilejších stadií onemocnění je situace složitější, zejména kvůli obtížnější resekabilitě nádoru. Koncept, kdy u resekabilních onemocnění byla vždy prováděna chirurgická resekce s následným pooperačním ozářením, je postupně opouštěn. Čím dále častěji je i u pokročilých stadií onemocnění zařazována předoperační radioterapie nebo primární kurativní radioterapie s ponecháním operace jako záchranného výkonu po selhání léčby. Ke zlepšení výsledků terapie jsou při kurativním záměru léčby zařazovány potenciační chemoterapie či biologická terapie anebo alternativní (optimalizovaná) schémata radioterapie – akcelerace, hyperfrakcionace.
Nádory hlavy a krku mají v v Moravskoslezském kraji oproti jiným regionům ČR vysokou incidenci i mortalitu. Na Klinice onkologické Lékařské fakulty OU a Fakultní nemocnice Ostrava byl proto proveden parametrický sběr dat k identifikaci prognostických faktorů, rizik, léčebných postupů a léčebných výsledků. Data byla shromažďovaná v registru HARDROCK (Head and Neck Cancer: Assessment of Risk Factors, Stage Distribution, Radiotherapy Optimalization, Causes of Relapse – Keypoints). Cílovými parametry hodnocení byly krátkodobé i dlouhodobé výsledky léčby pacientů s nádory hlavy a krku posuzované standardními ukazateli dosažené léčebné odpovědi a přežití. Zvláštní důraz v hodnocení sebraných dat byl kladen na hlavní léčebné modality, chirurgii a radioterapii, na techniky iradiace a dále na komplikace, které jsou s nimi spojeny.
Sběr dat byl proveden retrospektivně za období 10/2004 až 06/2010. Celkem bylo do hodnocení zahrnuto 774 pacientů, z nichž 4 vyřazeni z důvodu absence základních dat. Ročně bylo ve spádovém regionu FN Ostrava diagnostikováno 148−167 pacientů s nádory hlavy a krku. V roce 2006 došlo ke změně organizace pracoviště, byla zavedena nová metodika léčby a sledování pacientů, a proto veškeré analýzy a srovnávání byly rozděleny do dvou skupin:
Výsledky analýz parametrických dat byly tedy prováděny v rámci těchto dvou skupin a následně byly výstupy srovnávány.
Data zahrnovala demografické parametry (zejména pohlaví, věk), anatomickou distribuci malignit a stadium onemocnění zahrnující klasifikaci dle TNM. Důležitý byl také celkový klinický stav pacientů (Karnofského skóre) s ohledem na výživový status (BMI, pokles váhy v posledních 6 měsících před stanovením diagnózy) jako jeden z hlavních faktorů ovlivňujících toleranci léčby, a nepřímo tedy i prognózu pacientů. Ve sběru dat a jejich analýze se autoři pokusili identifikovat rizikové faktory vzniku onemocnění. Například bylo doloženo, že většina (85 %) pacientů s nádorem hlavy a krku byla aktivními nebo bývalými kuřáky. U žen bylo oproti mužům statisticky významně nižší zastoupení aktivních či bývalých kuřáků (66 vs. 89 %). Sledována byla také konzumace alkoholu včetně její míry. Tato data nepřinesla průlomové objevy, výsledky spíše korespondují s údaji zjištěnými u velkých souborů pacientů. Nicméně jsou nezbytné k hodnocení charakteru pacientských dat.
Druhá část sledovaných údajů byla zaměřena na terapii, s důrazem na různé modality radioterapie. Neméně důležitou částí analýzy bylo hodnocení toxicity léčby (hodnoceno dle kritérií RTOG –Radiation Therapy Oncology Group). Do registru byla zanesena nejvyšší toxicita bez ohledu na postiženou lokalitu. Hodnocena tak mohla být jak akutní, tak i pozdní toxicita. Dosažené odpovědi na terapii u kurativně léčených pacientů byly srovnatelné v obou sledovaných obdobích, nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi muži a ženami.
Hlavním výstupem projektu HARDROCK je zpětná vazba v oblasti indikátorů kvality péče. V radiační onkologii lze definovat čtyři základní parametry, které definují jakost v nejširším smyslu slova. Pro management kvality je nezbytné znát:
Projekt HARDROCK se při dobré dostupnosti radioterapie na daném pracovišti a po změně léčebných standardů zaměřil na parametry bezpečnosti a účinnosti. Samotné výsledky léčby přinesly přehled o léčbě tumorů hlavy a krku za několik let. Rozdělení dat do dvou skupin dle časových období, jež reflektovalo organizační změny na pracovišti i změny v terapeutických postupech, dovolilo srovnání léčebných výsledků. Autoři tak mohou konstatovat, že při použití radioterapií byly identifikovány zásadní rozdíly mezi obdobími 2004−2005 a 2006−2010. Tuto skutečnost dokládají na konkrétních příkladech. Změnila se taktika provedení radioterapie, a to jak ve smyslu definice cílového objemu, tak i frakcionace. Hyperfrakcionace a v určitých případech i normofrakcionace byly v kurativní léčbě nahrazeny konkomitantním boostem, tj. akcelerovanou radioterapií. Současně byla srovnána akutní toxicita spojená s radioterapií. Pozdní toxicita byla v období 2004−2005 nižší než v období 2006−2010, ovšem hlavním důvodem těchto výsledků bylo zcela nedostatečné zaznamenávání pozdní toxicity ve follow-up v období 2004−2005.
Vzhledem k tomu, že do databáze byli zahrnuti všichni pacienti, a data tudíž neprošla žádnou selekcí, autoři konstatují, že díky tomuto registru získali informace o dané skupině diagnóz včetně vývoje v čase. Sledování a porovnání získaných dat přineslo konkrétní informace týkající se terapie − srovnání například ukázalo, že změna objemu a frakcionace radioterapie vedou ke snížení počtu relapsů a zlepšení celkového přežití u pacientů s onemocněním ve stadiu IV.
Výsledky projektu dokazují, že jednotlivé parametry kvality spolu velmi úzce souvisejí a změnou standardů se při nezměněné bezpečnosti zvyšuje účinnost terapie. Podobné projekty založené na sběru a vyhodnocování dat pomocí pokročilých softwarových nástrojů lze doporučit jakožto ideální zdroj indikátorů kvality v onkologické péči.
Autor: MUDr. Ing. Jakub Cvek, Ph.D., Klinika onkologická LF OU a FN Ostrava
Zdroj: Halámka M., Feltl D., Cvek J., Dušek L. Projekt HARDROCK: parametrický sběr a analýza dat pacientů s nádory hlavy a krku na Klinice onkologické FN Ostrava – důraz na význam frakcionace a definice cílového objemu v radioterapii. Klin Onkol 2012; 25: 274−281.
