10 nejčastějších důvodů, proč nemocný s NSCLC není léčen imunoterapií

Úvod

Karcinom plic patří k nejčastějším nádorům v naší populaci, a přestože jeho incidence u mužů klesá, u žen je tomu naopak. V posledních letech je novou nadějí pro nemocné s pokročilým či generalizovaným nemalobuněčným plicním karcinomem (NSCLC) imunoterapie.

Imunoterapie: krok za krokem směrem k lepším výsledkům

Principy imunoterapie byly aplikovány u karcinomů plic již léta, ale dlouhou dobu se spornými výsledky; až kolem roku 2015 byla prokázána klinickými studiemi účinnost. Zásadní zlom přišel s poznatky, že je možné cíleně ovlivnit kontrolní body (checkpointy) imunitní odpovědi, což je poměrně složitá síť molekul a drah zajišťujících chod imunitního systému. Postupně se začaly standardně vyšetřovat protilátky proti PD-L1 a testovat různé léčebné modality v kombinaci s imunoterapií. Tím se podařilo krůček po krůčku posunout přežití nemocných, ale zároveň udržet dobrou kvalitu života a příliš nezvýšit toxicitu léčby.

Proč nemocný s NSCLC nedostává imunoterapii?

1. Pacient nesplňuje úhradová kritéria léčby pro daný preparát

Toto je fakt, se kterým nic neuděláme – zde je maximálně namístě pacientovi vysvětlit, proč na danou léčbu nedosáhne, tedy že jsme se snažili udělat maximum, nicméně imunoterapie není tou správnou cestou, kterou se lze v daném případě vydat.

2. Pacient je ve špatném celkovém stavu (ECOG PS ≥ 2)

Jde o nezvratný stav? Ve většině případů ano, ale stává se, že výkonnostní stav nemocného je při vyšetření ovlivněn např. exacerbací jiné chronické nemoci a po zaléčení se opět zlepší.

3. Symptomatické mozkové metastázy

Generalizace do mozku, zvláště pokud k tomu má nemocný i odpovídající symptomatologii, je pro imunoterapii kontraindikací. Tento akutní stav je třeba vždy řešit neprodleně (kortikoterapie, neurochirurgický výkon, radioterapie...). Jakmile se podaří situaci zvládnout a nemocný je zaléčený, asymptomatický a bez nutnosti aplikace vysokých dávek kortikoidů, lze zvažovat zahájení imunoterapie.

4. Ošetřující lékař neodešle nemocného do KOC k léčbě – zažitý zvyk?

Před mnoha lety komplexní onkologická centra (KOC) neměla více možností co nemocnému nabídnout. Naštěstí se situace změnila a je prokázané, že specifická léčba přináší pacientům s NSCLC delší přežití a mnohdy i se zachováním kvality života. Teď je na čase, aby vhodní nemocní dostali tuto šanci – je tedy nutná spolupráce mezi KOC a odesílající pracovišti. Naštěstí dnešní doba umožňuje lékařům konzultace na dálku (telefonicky, e-mailem nebo různými telemedicínskými platformami) a obvykle se podaří navázat výbornou spolupráci ku prospěchu pacienta.

5. Pacient má pocit, že je pro léčbu vhodným kandidátem, přestože nebyl odeslán. Co teď?

Stává se, že nemocný není odeslán k centrové léčbě, a – samozřejmě jako laik – má přesto pocit, že by byl pro ni vhodným kandidátem. V takovém případě má právo na názor druhého odborníka, a není tedy problém objednat se ke konzultaci na jiné pracoviště. Je však podmínkou přijít s řádnou dokumentací, aby mohl nezávislý lékař posoudit možnost indikace imunoterapie.

6. Pacient nechce nebo se bojí dojíždět do vzdálenějšího centra k léčbě

Jakkoliv je delší dojíždění nepříjemné a finančně náročnější pro pacienta i jeho rodinu, je třeba mu někdy i opakovaně vysvětlit, že je v jeho zájmu spolupracovat a snažit se. Zdravotníci pro něj dělají maximum a nyní je řada na něm... Podobné rozhovory jsou častější, než bychom si přáli, nicméně obvykle končí úspěšně.

7. Nákladnost terapie

Bohužel imunoterapie je léčbou velice nákladnou a pracoviště, která ji podávají, mají omezený rozpočet. Pokud je nemocný indikován k imunoterapii, je třeba úzká spolupráce mezi centry podle toho, které má možnost jej převzít do péče.

8. Nová léčba – velká neznámá?

Každý nový lék musí prokázat svoji účinnost a bezpečnost v řadě klinických studií. A na těchto výsledcích a znalostech stavíme i my. Je pravda, že nikdo pořádně neví, co bude za několik (ideálně desítek) let, každopádně pokud spolu s pacientem budeme v takové budoucí době řešit „pozdní komplikace léčby“, je to pořád úspěch, protože bez nových léčiv by nejspíš zemřel po několika měsících.

9. Souběžné autoimunitní onemocnění – kontraindikace (pouze relativní)?

Zda imunoterapie může zhoršit chronické onemocnění autoimunitního charakteru, je otázka, která byla opakovaně řešena v mnoha klinických studiích. Data pacientů s NSCLC s výskytem revmatologické, neurologické, endokrinní, gastrointestinální, dermatologické či jiné autoimunity léčených inhibitory PD-(L)1 dokládají, že ke zhoršení autoimunitních onemocnění došlo jen u naprosté menšiny. V praxi jsou zatím lékaři opatrnější, každopádně chronické onemocnění, které je dlouhodobě stabilizované (autoimunitní tyreopatie, lupénka, revmatoidní artritida aj.), nebývá z hlediska imunoterapie problémem.

10. Rozhodnutí nemocného

V neposlední řadě je třeba vždy počítat s tím, že definitivní slovo má pacient, i když je k léčbě indikován. Pokud se rozhodne ji nepodstoupit, musíme jeho rozhodnutí respektovat. Je vhodné s ním probrat důvody jeho rozhodnutí, protože mnohdy jedná impulzivně, pod tlakem emocí, ze strachu, neznalosti a nedomyslí další dopady. Někdy svůj postoj přehodnotí, ale i v případě, že nikoliv, můžeme alespoň na základě komunikace s ním lépe porozumět pohnutkám, jež k jeho rozhodnutí vedly.

MUDr. Jana Krejčí
Klinika pneumologie 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Práce byla podpořena výzkumným projektem Univerzity Karlovy PROGRES Q28 – onkologie