Karcinom plic patří k nejčastějším nádorům v naší populaci, a přestože jeho incidence u mužů klesá, u žen je tomu naopak. V posledních letech je novou nadějí pro nemocné s pokročilým či generalizovaným nemalobuněčným plicním karcinomem (NSCLC) imunoterapie.
Principy imunoterapie byly aplikovány u karcinomů plic již léta, ale dlouhou dobu se spornými výsledky; až kolem roku 2015 byla prokázána klinickými studiemi účinnost. Zásadní zlom přišel s poznatky, že je možné cíleně ovlivnit kontrolní body (checkpointy) imunitní odpovědi, což je poměrně složitá síť molekul a drah zajišťujících chod imunitního systému. Postupně se začaly standardně vyšetřovat protilátky proti PD-L1 a testovat různé léčebné modality v kombinaci s imunoterapií. Tím se podařilo krůček po krůčku posunout přežití nemocných, ale zároveň udržet dobrou kvalitu života a příliš nezvýšit toxicitu léčby.
Toto je fakt, se kterým nic neuděláme – zde je maximálně namístě pacientovi vysvětlit, proč na danou léčbu nedosáhne, tedy že jsme se snažili udělat maximum, nicméně imunoterapie není tou správnou cestou, kterou se lze v daném případě vydat.
Jde o nezvratný stav? Ve většině případů ano, ale stává se, že výkonnostní stav nemocného je při vyšetření ovlivněn např. exacerbací jiné chronické nemoci a po zaléčení se opět zlepší.
Generalizace do mozku, zvláště pokud k tomu má nemocný i odpovídající symptomatologii, je pro imunoterapii kontraindikací. Tento akutní stav je třeba vždy řešit neprodleně (kortikoterapie, neurochirurgický výkon, radioterapie...). Jakmile se podaří situaci zvládnout a nemocný je zaléčený, asymptomatický a bez nutnosti aplikace vysokých dávek kortikoidů, lze zvažovat zahájení imunoterapie.
Před mnoha lety komplexní onkologická centra (KOC) neměla více možností co nemocnému nabídnout. Naštěstí se situace změnila a je prokázané, že specifická léčba přináší pacientům s NSCLC delší přežití a mnohdy i se zachováním kvality života. Teď je na čase, aby vhodní nemocní dostali tuto šanci – je tedy nutná spolupráce mezi KOC a odesílající pracovišti. Naštěstí dnešní doba umožňuje lékařům konzultace na dálku (telefonicky, e-mailem nebo různými telemedicínskými platformami) a obvykle se podaří navázat výbornou spolupráci ku prospěchu pacienta.
Stává se, že nemocný není odeslán k centrové léčbě, a – samozřejmě jako laik – má přesto pocit, že by byl pro ni vhodným kandidátem. V takovém případě má právo na názor druhého odborníka, a není tedy problém objednat se ke konzultaci na jiné pracoviště. Je však podmínkou přijít s řádnou dokumentací, aby mohl nezávislý lékař posoudit možnost indikace imunoterapie.
Jakkoliv je delší dojíždění nepříjemné a finančně náročnější pro pacienta i jeho rodinu, je třeba mu někdy i opakovaně vysvětlit, že je v jeho zájmu spolupracovat a snažit se. Zdravotníci pro něj dělají maximum a nyní je řada na něm... Podobné rozhovory jsou častější, než bychom si přáli, nicméně obvykle končí úspěšně.
Bohužel imunoterapie je léčbou velice nákladnou a pracoviště, která ji podávají, mají omezený rozpočet. Pokud je nemocný indikován k imunoterapii, je třeba úzká spolupráce mezi centry podle toho, které má možnost jej převzít do péče.
Každý nový lék musí prokázat svoji účinnost a bezpečnost v řadě klinických studií. A na těchto výsledcích a znalostech stavíme i my. Je pravda, že nikdo pořádně neví, co bude za několik (ideálně desítek) let, každopádně pokud spolu s pacientem budeme v takové budoucí době řešit „pozdní komplikace léčby“, je to pořád úspěch, protože bez nových léčiv by nejspíš zemřel po několika měsících.
Zda imunoterapie může zhoršit chronické onemocnění autoimunitního charakteru, je otázka, která byla opakovaně řešena v mnoha klinických studiích. Data pacientů s NSCLC s výskytem revmatologické, neurologické, endokrinní, gastrointestinální, dermatologické či jiné autoimunity léčených inhibitory PD-(L)1 dokládají, že ke zhoršení autoimunitních onemocnění došlo jen u naprosté menšiny. V praxi jsou zatím lékaři opatrnější, každopádně chronické onemocnění, které je dlouhodobě stabilizované (autoimunitní tyreopatie, lupénka, revmatoidní artritida aj.), nebývá z hlediska imunoterapie problémem.
V neposlední řadě je třeba vždy počítat s tím, že definitivní slovo má pacient, i když je k léčbě indikován. Pokud se rozhodne ji nepodstoupit, musíme jeho rozhodnutí respektovat. Je vhodné s ním probrat důvody jeho rozhodnutí, protože mnohdy jedná impulzivně, pod tlakem emocí, ze strachu, neznalosti a nedomyslí další dopady. Někdy svůj postoj přehodnotí, ale i v případě, že nikoliv, můžeme alespoň na základě komunikace s ním lépe porozumět pohnutkám, jež k jeho rozhodnutí vedly.
MUDr. Jana Krejčí
Klinika pneumologie 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
Práce byla podpořena výzkumným projektem Univerzity Karlovy PROGRES Q28 – onkologie
