Vyzkoušejte si spolu s námi prostřednictvím interaktivní kazuistiky diagnostický a léčebný postup − nasazení iniciální terapie u relativně mladé ženy žijící aktivním životem, pracující ve zdravotnictví a očkované proti SARS-CoV-2 s nově diagnostikovanou ITP v době běžící vlny pandemie COVID-19 a následnou rozvahu a volbu v případě selhání 1. linie léčby. Budete postupovat stejně jako autor − MUDr. Jaromír Gumulec z Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava, který následně předkládá u každé odpovědi podrobné a prakticky pojaté odůvodnění?
V dubnu 2021 byla pro týdenní anamnézu spontánní tvorby modřin a nový nález izolované trombocytopenie (PLT 6 × 109/l) na ambulanci kliniky vyšetřena 50letá žena pracující jako zubní laborantka. Vzhledem k těžké symptomatické trombocytopenii byla hospitalizovaná. Podle vstupního vyšetření mívala v minulosti migrény a asi před 3 týdny prodělala recidivu renální koliky vpravo bez CT nálezu litiázy – zvládnuto analgetiky. Pro jiné závažné onemocnění se neléčila. V prosinci 2020 a lednu 2021 absolvovala nekomplikované očkování proti COVID-19 vakcínou Comirnaty. Pacientka byla v dobré kondici a – kromě četných drobných hematomů různého stáří – bez pozoruhodného výsledku fyzikálního vyšetření. Vzhledem k negativní osobní anamnéze a absenci dalších zjevných laboratorních a klinických projevů jiného hematologického, interního či infekčního onemocnění byl navržen plán neinvazivních vyšetření s cílem vyloučit jinou příčinu trombocytopenie, respektive potvrdit podezření na nově diagnostikovanou imunitní trombocytopenii (ITP) podle respektovaných doporučení a zvolit strategii iniciální léčby.1
Pro iniciální léčbu naší pacientky byla zvolena kombinace methylprednisolonu v dávce 250 mg/kg/den podané ve 3 po sobě jdoucích dnech s navazující léčbou prednisonem v dávce 1 mg/kg (denní dávka 60 mg). Po 2 dnech bylo dosaženo léčebné odpovědi (počet destiček 47 × 109/l, tzn. dokumentované zdvojnásobení počtu nejméně > 30 × 109/l8) a po 7 dnech kompletní odpovědi (počet destiček 114 × 109/l, tzn. dokumentovaný počet > 100 × 109/l8). Rychlá úprava počtu destiček nepřímo potvrdila podezření na ITP. Nová krvácení se neobjevovala, nepříjemným nežádoucím účinkem léčby kortikosteroidy byla nespavost. Po 3 týdnech léčby bylo zahájeno postupné snižování dávky prednisonu a na konci 4. týdne došlo při denní dávce prednisonu 50 mg k významnému a symptomatickému poklesu počtu destiček (21 × 109/l + nové modřinky), tzn. ke ztrátě léčebné odpovědi.8
Ve snaze co možná nejrychleji upravit počet destiček, snížit riziko krvácení a současně nezvyšovat pravděpodobnost dalšího rozvoje nežádoucích účinků prednisonu byla jako můstek k navazující léčbě romiplostimem zahájena kúra IVIG (Flebogamma 0,4 g/kg, tj. asi 25 g/den celkem 4×). Již 2. den léčby bylo dosaženo léčebné odpovědi (počet destiček 63 × 109/l) a 4. den kompletní odpovědi (počet destiček 104 × 109/l). Pokračující snižování dávky prednisonu vedlo k vymizení poruch spánku a zlepšení kondice pacientky. Podle očekávání v následujících 2 týdnech postupně klesal počet destiček a 11. den od ukončení série infuzí s IVIG počet destiček klesl na 43 × 109/l bez krvácivých projevů. V tomto okamžiku jasného trendu k poklesu počtu destiček byla zahájena terapie romiplostimem v úvodní dávce 1 μg/kg/týden. Po týdnu při další kontrole počet destiček narostl na 67 × 109/l.
Nemedicínským problémem se v pokračování této účinné a bezpečné léčby stal nesouhlas revizního lékaře s úhradou romiplostimu pro terapii pacienty s nově diagnostikovanou ITP. V Česku je přípravek hrazen v terapii:
Po 4 týdnech postupného snižování dávky prednisonu (v této době ob den 5 a 2,5 mg) bez jiné léčby poklesl počet destiček na 27 × 109/l bez krvácivých projevů a léčba romiplostimem byla z obav z hemoragických komplikací restartována v týdenní dávce 2 μg/kg s velmi rychlou odezvou (7. den po restartu léčby romiplostimem počet destiček 174 × 109/l). V následujícím období při léčbě romiplostimem v dávce 1 μg/kg/týden trvala kompletní odpověď i po vysazení prednisonu (po 15 týdnech léčby) a trvá doposud i po vysazení romiplostimu.
Během 31 týdnů léčby s přerušením v úvodu a s prodlužováním intervalů mezi dávkami před uvažovaným ukončením terapie bylo podáno celkem 26 balení/dávek léku. V době přípravy publikace trvá remise onemocnění 5. měsíc po ukončení terapie ITP. Tato skutečnost je v souladu s publikovanými zkušenostmi, že včasné zahájení léčby ITP romiplostimem vede k častějšímu výskytu setrvalé remise onemocnění (počet destiček ≥ 50 × 109/l 6 měsíců od ukončení terapie).12, 13, 16 Pro tuto konkrétní pacientku to mj. znamenalo, že se mohla asi po 8 týdnech léčby vrátit do klinické praxe zubní laborantky bez neobvykle zvýšeného rizika infekčních komplikací, jaké by s sebou přinesla léčba rituximabem nebo jinými imunosupresivy.
MUDr. Jaromír Gumulec
Klinika hematoonkologie LF OU a FN Ostrava
Literatura:
1. Provan D, Arnold DM, Bussel JB et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 2019; 3(22): 3780–3817, doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812.
2. Neunert C, Lim W, Crowther M et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117(16): 4190–4207, doi: 10.1182/blood-2010-08-302984.
3. Arnold DM. Positioning new treatments in the management of immune thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer 2013; 60 (Suppl 1): S19–S22, doi: 10.1002/pbc.24341.
4. Pavord S, Thachil J, Hunt BJ et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020; 189(6): 1038–1043, doi: 10.1111/bjh.16775.
5. Mithoowani S, Gregory-Miller K, Goy J et al. High-dose dexamethasone compared with prednisone for previously untreated primary immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 2016; 3(10): e489–e496, doi: 10.1016/s2352-3026(16)30109-0.
6. Alpdogan O, Budak-Alpdogan T, Ratip S et al. Efficacy of high-dose methylprednisolone as a first-line therapy in adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1998; 103(4): 1061–1063, doi: 10.1046/j.1365-2141.1998.01096.x.
7. von dem Borne AE, Vos JJ, Pegels JG, Thomas LL, van der L. High dose intravenous methylprednisolone or high dose intravenous gammaglobulin for autoimmune thrombocytopenia. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296(6617): 249–250, doi: 10.1136/bmj.296.6617.249-a.
8. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009; 113(11): 2386–2393, doi: 10.1182/blood-2008-07-162503.
9. Provan D, Stasi R, Newland AC et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115(2): 168–186, doi: 10.1182/blood-2009-06-225565.
10. Peng J, Ma SH, Liu J et al. Association of autoantibody specificity and response to intravenous immunoglobulin G therapy in immune thrombocytopenia: a multicentre cohort study. J Thromb Haemost 2014; 12 (4) 497–504, doi: 10.1111/jth.12524.
11. Al-Samkari H, Kuter DJ. Antiplatelet Antibody testing in immune thrombocytopenia and Evans syndrome: longitudinal serologic evolution and relation to clinical features. Blood 2018; 132(Suppl. 1): 1137–1137, doi: 10.1182/blood-2018-99-118403.
12. Newland A, Godeau B, Priego V et al. Remission and platelet responses with romiplostim in primary immune thrombocytopenia: final results from a phase 2 study. Br J Haematol 2016; 172(2): 262–273, doi: 10.1111/bjh.13827.
13. Kuter DJ, Newland A, Chong BH et al. Romiplostim in adult patients with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia (ITP) for up to 1 year and in those with chronic ITP for more than 1 year: a subgroup analysis of integrated data from completed romiplostim studies. Br J Haematol 2019; 185(3): 503–513, doi: 10.1111/bjh.15803.
14. González-López TJ, Fernández-Fuertes F, Hernández-Rivas JA et al. Efficacy and safety of eltrombopag in persistent and newly diagnosed ITP in clinical practice. Int J Hematol 2017; 106(4): 508–516, doi: 10.1007/s12185-017-2275-4.
15. McGrath LJ, Kilpatrick K, Overman RA et al. Treatment patterns among adults with primary immune thrombocytopenia diagnosed in hematology clinics in the United States. Clin Epidemiol 2020; 12: 435–445, doi: 10.2147/clep.S229266.
16. Lozano ML, Mingot-Castellano ME, Perera MM et al. Deciphering predictive factors for choice of thrombopoietin receptor agonist, treatment free responses, and thrombotic events in immune thrombocytopenia. Sci Rep 2019; 9(1): 16680, doi: 10.1038/s41598-019-53209-y.
