Setrvalá remise chronické dětské ITP po léčbě romiplostimem −⁠ kazuistika

Možnost setrvalé remise ITP po vysazení léčby romiplostimem

ITP je nejčastější příčinou trombocytopenie u dětí. Za chronickou formu ITP se považuje stav perzistující déle než 12 měsíců od stanovení diagnózy. Většina pacientů s chronickou ITP nedosáhne remise pomocí konvenční léčby (IVIG, kortikosteroidy) nebo u nich dochází k relapsu po předchozí remisi. Novější možnost léčby představují agonisté receptoru pro trombopoetin (TPO-RA) romiplostim a eltrombopag −⁠ tato léčiva stimulují produkci trombocytů a dnes se již významně podílejí na léčbě chronické ITP jak u dospělých, tak i dětí.

Romiplostim prostřednictvím stimulace receptorů pro trombopoetin vede ke zvýšení tvorby krevních destiček. U některých pacientů dochází po podání TPO-RA k tzv. treatment-free response (TFR), tedy udržení dostatečného počtu trombocytů i po vysazení léčby.

Popis případu

Chlapec ve věku 16 měsíců byl vyšetřen pro petechie, tvorbu modřin a ekchymózu v oblasti trupu a končetin. Po stanovení diagnózy akutní ITP byl léčen IVIG. Vzhledem k tomu, že do měsíce došlo k relapsu, byla v rámci diferenciální diagnostiky zvažována také sekundární ITP. Laboratorní nález však svědčil pro primární ITP:

• počet leukocytů: 18 × 10^9/l (58 % neutrofilů)
• hemoglobin: 140 g/l
• počet trombocytů: 3 × 10⁹/l
• C-reaktivní protein (CRP): 0,563 mg/dl
• rychlost sedimentace erytrocytů: 22 mm/hod
• normální funkce ledvin a jater
• zmnožení megakaryocytů v kostní dřeni
• složky komplementu: C3 1,594 g/l (norma 0,90–1,80 g/l); C4 0,282 g/l (norma 0,10–0,40 g/l); CH50 40,8 U/ml (norma 23–46 U/ml)
• negativní antinukleární, anti-Smith a antitrombocytové protilátky

Byla zahájena aplikace IVIG (1 g/kg/den po dobu 2 dnů každých 4–6 týdnů v období 2 let) s cílem udržet počet trombocytů > 20 × 10⁹/l. Po podání IVIG se počet trombocytů dočasně zvýšil nad 100 × 10⁹/l, ale již za další 2–3 týdny opět klesl pod 10 × 10⁹/l. Podávání kortikosteroidů počet trombocytů nijak neovlivnilo. Stále opakovaně docházelo k tvorbě modřin, petechií a mukokutánnímu krvácení.

Za 2 roky po stanovení diagnózy byly ve 2. linii léčby nasazeny rituximab (375 mg/m²/den po dobu 4 týdnů) a cyklosporin. Nebylo však dosaženo odpovědi na léčbu.  

Ve věku 49 měsíců (tj. 33 měsíců po stanovení diagnózy ITP) byl nasazen romiplostim v iniciální dávce 1 µg/kg/týden, která byla navyšována až na 10 µg/kg/týden. Po 4 týdnech došlo k nárůstu počtu trombocytů nad 50 × 10⁹/l a tato odpověď byla stabilní. U chlapce nedocházelo k žádným krvácivým projevům ani nepotřeboval další léčbu IVIG či kortikosteroidy. Neobjevily se žádné nežádoucí účinky romiplostimu.

Po 7 měsících byl z ekonomických důvodů romiplostim vysazen. Počet trombocytů opět klesl a byly podávány IVIG. Počet potřebných aplikací IVIG za rok nicméně postupně výrazně klesal. 2 roky po vysazení romiplostimu měl chlapec počet trombocytů stále > 50 × 10⁹/l, dosáhl TFR po dobu 36 týdnů a neobjevovaly se u něj žádné krvácivé symptomy.

Obr.  Průběh léčby chlapce s chronickou ITP diagnostikovanou ve věku 16 měsíců

Diskuse

Účinnost romiplostimu byla potvrzena v několika klinických studiích u dospělých i pediatrických pacientů s chronickou ITP. V randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii u dětí do 18 let vedla terapie romiplostimem ke zvýšení počtu trombocytů i ke zlepšení kvality života. V dlouhodobějších studiích u dětských pacientů s chronickou ITP byl romiplostim účinný a bezpečný při udržení dostatečného počtu destiček po dobu nejméně 6 měsíců.

V rámci studie zabývající se dlouhodobou léčbou romiplostimem bylo dosažení TFR zaznamenáno u 23 % dětí s chronickou ITP, kdy remise přetrvávala ≥ 6 měsíců bez dalších intervencí. Mezi faktory predikující spontánní dosažení TFR patřily vyšší počet trombocytů při stanovení diagnózy (> 60 × 10⁹/l), mladší věk, kratší doba trvání krvácivých příznaků (< 2 týdny), redukce krvácivých projevů v prvních 6 měsících a těžší krvácení při diagnóze. Příznivý vliv na dosažení TFR má rovněž použití romiplostimu jako prvního TPO-RA.

Závěr

Romiplostim představuje účinnou a bezpečnou možnost léčby chronické ITP u dětí. V některých případech lze dosáhnout dlouhodobé remise i po jeho vysazení. Romiplostim by měl být zvažován jako alternativní terapie u dětských pacientů s chronickou ITP rezistentní na standardní léčbu. Jsou ovšem zapotřebí další studie sledující dosažení TFR jeho podávání.

(zza)

Zdroj: Lim H. J., Lim Y. T., Hah J. O., Lee J. M. Delayed treatment-free response after romiplostim discontinuation in pediatric chronic immune thrombocytopenia. Yeungnam Univ J Med 2021; 38 (2): 165−168, doi: 10.12701/yujm.2020.00493.