Imunitní trombocytopenie (ITP) je autoimunitní onemocnění charakterizované komplexní patofyziologií − zvýšenou destrukcí trombocytů a jejich zhoršenou produkcí. Objevuje se často bez zjevné příčiny. Lidé s významným poklesem trombocytů potom mají zvýšenou tendenci ke krvácení.
Tradičním přístupem k léčbě ITP jsou glukokortikoidy, imunoglobuliny ve vyšších dávkách, imunomodulační léčiva včetně rituximabu a splenektomie. Všechny tyto přístupy cílí zejména na ovlivnění imunitně zprostředkované destrukce trombocytů. U řady nemocných mají tyto strategie určitý efekt, nicméně nemálo jich je k dané léčbě refrakterní. Navíc někteří trpí jejími nežádoucími účinky.
Agonisté trombopoetinového receptoru (TPO-RA) jsou mimetika TPO, která se vážou na receptor TPO a aktivují jej, což podporuje maturaci megakaryocytů, jejich proliferaci a diferenciaci, což vede ke zvýšené produkci trombocytů. Jak romiplostim, tak eltrombopag a nejnověji avatrombopag ze skupiny TPO-RA byly zkoumány v řadě randomizovaných kontrolovaných studií, a to jak u dospělých, tak i u dětí. Výsledky těchto studií jsou velmi povzbudivé a TPO-RA se nasazují v rámci léčby často již jako 2. linie, tedy relativně brzy po diagnóze ITP.
Následující dva systematické přehledy s metaanalýzou hodnotily bezpečnost a účinnost TPO-RA u pacientů s primární ITP.
Do analýzy z roku 2016 bylo zahrnuto 13 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), kdy poolované výsledky jasně ukázaly, že tato léčiva vedou jak k signifikantnímu zvýšení odpovědi z hlediska počtu trombocytů (relativní riziko [RR] 2,77; 95% interval spolehlivosti [CI] 2,01−3,82), tak i k setrvalé odpovědi (RR 7,52; 95% CI 3,94−14,35).
Současně podávání TPO-RA vedlo k signifikantnímu snížení incidence jakéhokoliv krvácení (RR 0,80; 95% CI 0,67−0,95) i závažného krvácení (RR 0,52; 95% CI 0,27−0,99).
Výsledky dále naznačují signifikantní pokles podílu pacientů léčených TPO-RA, kteří potřebovali záchrannou medikaci, na rozdíl od kontrolní skupiny.
Metaanalýza z roku 2021 již zahrnula také avatrombopag a další studie, jež byly publikovány do prosince 2018. Bylo stanoveno relativní riziko (RR) selhání léčby a krvácení dle klasifikace WHO 2. a vyššího stupně a dále míra dosažení remise po přerušení léčby TPO-RA. Hlavním cílovým parametrem hodnocení bezpečnosti byla míra rizika a incidence trombotických událostí a jaterního poškození.
Do metaanalýzy bylo vybráno 16 randomizovaných kontrolovaných studií a 19 kohortových studií. Zahrnuto bylo 909 pacientů dostávajících TPO-RA a 427 v kontrolní skupině z RCT. Selhání léčby bylo pozorováno u 21 % pacientů léčených TPO-RA a 47 % v kontrolní skupině (RR 0,42; 95% CI 0,33−0,53) při mediánu sledování 13 týdnů a dále u 29 % pacientů léčených TPO-RA v kohortových studiích při mediánu sledování 69 týdnů. Incidence dosažení remise po přerušení léčby TPO-RA činila 18 %, RR sledovaného krvácení 0,58 u pacientů léčených TPO-RA ve srovnání s kontrolní skupinou. Nežádoucí příhody se mezi sledovanými skupinami nelišily. Mortalita ze všech příčin byla signifikantně nižší u pacientů léčených TPO-RA (RR 0,21; 95% CI 0,06−0,68).
Z obecného pohledu obě citované metaanalýzy ukázaly na bezpečnost a účinnost TPO-RA v léčbě primární ITP, a to i při dlouhodobém sledování.
(eza)
Zdroje:
1. Wang L., Gao Z., Chen X. et al. Efficacy and safety of thrombopoietin receptor agonists in patients with primary immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. SciRep 2016; 6 : 39003, doi: 10.1038/srep39003.
2. Birocchi S., Podda G. M., Manzoni M. et al. Thrombopoietin receptor agonists for the treatment of primary immune thrombocytopenia: a meta-analysis and systematic review. Platelets 2021 Feb 17; 32 (2): 216−226, doi: 10.1080/09537104.2020.1745168.
