53letý muž s kontrolovanou hypertenzí, dyslipidémií a diabetem mellitem 2. typu přichází k lékaři pro dušnost, suchý kašel a horečku. Ve vstupních vyšetřeních byla přítomná lymfopenie při normálním počtu leukocytů a normální počet krevních destiček (244 × 109/l), zvýšený byl kreatinin (222 μmol/l), mírně zvýšené potom transaminázy. PCR test byl pozitivní na SARS-CoV-2. Pacientův stav se rychle zhoršoval, s projevy syndromu akutní dechové tísně (ARDS), jež vyžadovala rychlou intubaci s mechanickou ventilací. Byl zajištěn antibiotiky, tromboprofylakticky nefrakciovaným heparinem. Stav byl komplikován akutním progredujícím selháním ledvin s indikací dialýzy a pneumonií s pozitivitou methicilin-senzitivního Staphylococcus aureus (MSSA).
Ve 20. dni léčby byla provedená tracheotomie, nicméně během operace bylo pozorováno abnormální krvácení a dále se rozvíjelo endobronchiální krvácení vedoucí k atelektáze levé plíce. Počet trombocytů klesl z 311 × 109/l z předchozího dne na 23 × 109/l, ostatní parametry krevního obrazu byly v normě. Kožní krvácivé projevy nebyly přítomné. CT vyšetření mozku provedené o několik dnů později ukázalo malé intaventrikulární krvácení. Nebyly přítomné známky hemolýzy ani jiných příznaků mikroangiopatie, laboratorní vyšetření neodpovídalo ani heparinem indukované trombocytopenii či hemofagocytující lymfohistiocytóze, sérologie nejčastějších infekcí byly negativní. Aspirace kostní dřeně byla bez výraznějších abnormit. Vzhledem k izolované těžké trombocytopenii a výsledkům vyšetření byla stanovena diagnóza ITP asociované s COVID-19.
Akutně byly aplikovány intravenózní imunoglobuliny ve 2 po sobě jdoucích dnech a dále intravenózní dexamethason následujících 5 dnů. Vzhledem ke krvácení byly opakovaně podávány transfuze trombocytů i erymasy, hemostaticky kyselina tranexamová. Vzhledem k nestoupajícímu počtu trombocytů byl v rámci 2. linie léčby nasazen agonista trombopoetinových receptorů (TPO-RA) romiplostim od 5. dne léčby a jednou byl podán také vinkristin. Mezi 10. a 13. dnem byly podány bolusy methylprednisolonu. Vzestup počtu trombocytů byl pozorován od 11. dne léčby a dosáhl hodnot 178 × 109/l po 14 dnech od jejího zahájení.
V tomto případě se jednalo o ITP asociovanou s onemocněním COVID-19, která se objevila relativně později po klinicky závažných respiračních projevech infekce, jejíž léčba byla provázena významnými krvácivými projevy a relativní rezistencí ke standardní 1. linii léčby pomocí IVIG a kortikoidů. 2. linie léčby zahrnující TPO mimetikum romiplostim vedla k vzestupu počtu trombocytů do bezpečných hodnot.
(eza)
Zdroj: Lévesque V., Millaire E., Corsilli D. et al. Severe immune thrombocytopenic purpura in critical COVID-19. Int J Hematol 2020; 112 (5): 746–750, doi: 10.1007/s12185-020-02931-9.
