Nefarmakologická léčba dyslipidémií

Vliv změn životního stylu

− na hladinu celkového cholesterolu a LDL cholesterolu

Největší vliv na hladinu LDL cholesterolu mají nasycené mastné kyseliny (nárůst o 0,02–0,04 mmol/l na každé 1 % energie pocházející ze saturovaných mastných kyselin). Podobný vliv na LDL cholesterol jako nasycené mastné kyseliny mají transnenasycené mastné kyseliny, které ještě navíc snižují hladinu HDL cholesterolu. Obsah sacharidů ve stravě hladinu LDL cholesterolu nemění, nicméně má nežádoucí vliv na hladinu triglyceridů a HDL cholesterolu.

Hladina LDL cholesterolu je příznivě ovlivněna i redukcí hmotnosti, ale efekt je malý – na každých 10 kg úbytku hmotnosti je pozorováno snížení LDL cholesterolu o zhruba 0,2 mmol/l. Ještě menší vliv má na hladinu LDL pravidelná fyzická aktivita. Nicméně jak pokles hmotnosti, tak pravidelná fyzická aktivita působí na kardiovaskulární systém příznivě jinými mechanismy.

− na triglyceridy

Konzumace tuků s obsahem mononenasycených mastných kyselin zlepšuje inzulinovou senzitivitu, což vede k poklesu triglyceridů. Ke snížení triglyceridů dojde i při nahrazení nasycených mastných kyselin n-6 a n-3 polynenasycenými mastnými kyselinami s dlouhými řetězci. Konzumace fruktózy zvyšuje hladinu triglyceridů, stejně jako konzumace alkoholu.

Hladinu triglyceridů snižuje redukce hmotnosti, protože zlepšuje inzulinovou senzitivitu. V několika studiích bylo při hmotnostním úbytku popsáno snížení triglyceridů o 20−30 %. Při snižování hladiny triglyceridů je prospěšná rovněž fyzická aktivita.

− na HDL cholesterol

Nasycené mastné kyseliny zvyšují HDL cholesterol současně se zvýšením LDL cholesterolu, zatímco transnenasycené mastné kyseliny je snižují; n-3 polynenasycené mastné kyseliny mají na hladinu HDL minimální nebo žádný vliv. Zvýšená konzumace sacharidů místo tuků vede k signifikantnímu snížení hladiny HDL cholesterolu (o 0,01 mmol/l na každé 1 % energie ze sacharidů nahrazujících tuky).

Mírná konzumace alkoholu vede k mírnému zvýšení HDL ve srovnání s abstinenty. Vliv má i redukce hmotnosti a aerobní cvičení. Vhodná je také abstinence od kouření, nesmí však dojít k nárůstu hmotnosti.

Doporučení k nefarmakologickému ovlivnění lipidogramu

LDL cholesterol je hlavním cílem v redukci kardiovaskulárního rizika, nicméně vhodné je rovněž snížení plazmatické hladiny triglyceridů a zvýšení HDL cholesterolu.

Tělesná hmotnost a fyzická aktivita

Nadváha je definována jako hodnota body mass indexu (BMI) 25–29,9 kg/m², obezita pak jako BMI ≥ 30 kg/m². Na abdominální obezitu ukazuje obvod pasu > 80 cm u žen a > 94 cm u mužů bílé rasy. Pokles hmotnosti, i velmi mírný (o 5–10 %), zlepšuje lipidový profil a snižuje kardiovaskulární riziko. Redukce hmotnosti je možné dosáhnout snížením energetického příjmu (jako optimální se označuje deficit 300–500 kcal/den) nebo zvýšením výdeje (fyzická aktivita 30 minut každý den). U všech změn je ovšem nutné dbát na to, aby byly dlouhodobé.

Tuky ve stravě

Ve stravě je vhodné co nejvíce omezit transnenasycené mastné kyseliny, na čemž by se mohl podílet i potravinářský průmysl. Tuky s obsahem nasycených mastných kyselin by měly tvořit 10 % celkového energetického příjmu, u pacientů s hypercholesterolémií pak 7 %. Hlavním zdrojem mastných kyselin by měly být tuky s obsahem mononenasycených mastných kyselin a n-6 a n-3 polynenasycených mastných kyselin, přičemž n-6 by měly tvořit maximálně 10 % celkového energetického příjmu. K doporučení vhodného poměru n-3 : n-6 zatím není dost informací. Příjem cholesterolu by měl být < 300 mg/den, zvláště u lidí s jeho vysokou hladinou.

Sacharidy a vláknina ve stravě

Sacharidy by měly tvořit 45–55 % celkového energetického příjmu. Doporučena je konzumace zeleniny, luštěnin, ořechů a celozrnných cereálií s vysokým obsahem vlákniny a nízkým glykemickým indexem. Dieta s obsahem 25–40 g vlákniny, z čehož alespoň 7–13 g by měla tvořit rozpustná vláknina, je dobře tolerovaná, efektivní a vhodná u osob s dyslipidémiemi. Slazené nealkoholické nápoje by měly být užívány jen občas, osoby se zvýšenou hladinou triglyceridů by se jim měly vyhnout úplně.

Mírná konzumace alkoholu (do 20 g/den u mužů a 10 g/den u žen) je akceptovatelná, pokud není zvýšená hladina triglyceridů. Přínosné je i zanechání kouření, je však potřeba zabránit nárůstu hmotnosti.

Tabulka. 1.: Dietní doporučení

Doplňky stravy a funkční potraviny v léčbě dyslipidémií

V poslední době se objevila řada nových doplňků stravy a nutričních strategií, které slibují ovlivnění dyslipidémií. Většina těchto preparátů zatím bohužel nemá dostatečně průkazné důkazy o své účinnosti, dobré snášenlivosti a absenci vedlejších účinků.

Fytosteroly

Vyskytují se přirozeně v rostlinných olejích, v menší míře i v zelenině, čerstvém ovoci, obilovinách a luštěninách. V severní Evropě činí průměrný příjem fytosterolů potravou 250 mg/den, ve Středozemí dosahuje až 500 mg/den. Tyto sloučeniny ve střevě během absorpce kompetují s cholesterolem, proto ovlivňují hladinu celkového cholesterolu.

Jsou přidávány do některých potravin (margaríny, másla, oleje). Denní konzumace 2 g fytosterolů snižuje hladinu celkového cholesterolu a LDL cholesterolu o 7–10 %, na HDL cholesterol a triglyceridy nemá vliv.

Monakolin K a červená fermentovaná rýže

Červená fermentovaná rýže (RYR − red yeast rice) je zdrojem fermentovaného pigmentu, který je v Číně jako potravinové barvivo a přísada využíván již po staletí. Účinnou látkou je monakolin K, jehož vliv na hladinu cholesterolu je podobný působení statinů − je dán inhibicí 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA (HMG-CoA) reduktázy. Různé produkty mají různý obsah monakolinu K, a tím pádem snižují celkovou hladinu cholesterolu a LDL cholesterol různou mírou, znatelně se liší rovněž kvalita jednotlivých preparátů.

K dosažení klinicky patrného efektu, tedy snížení hladin celkového a LDL cholesterolu o 20 %, je nutné denně konzumovat preparáty s obsahem 2,5–10 mg monakolinu K. Léčbu lze zvážit u lidí, u kterých ještě není indikovaná farmakologická léčba. Bezpečnost podávání zatím není dobře zdokumentovaná, nicméně lze očekávat podobné spektrum nežádoucích účinků jako při léčbě statiny.

Vláknina

Dostupné důkazy jasně ukazují, že ve vodě rozpustná vláknina z ovsa a ječmene má vliv na snížení hladin celkového a LDL cholesterolu. Potraviny s obsahem této vlákniny jsou dobře tolerovány, jsou účinné a doporučené k ovlivnění LDL cholesterolu v denní dávce alespoň 3 g.

Sójová bílkovina

Zdá se, že sója může indukovat mírný pokles LDL cholesterolu, pokud nahradí potraviny s obsahem bílkovin živočišného původu.

Polikosanol a berberin

Polikosanol je směs alifatických alkoholů s dlouhým řetězcem získávaná z vosku cukrové třtiny. Jeho vliv na hladiny LDL i HDL cholesterolu, triglyceridů, apoB, Lp(a), homocysteinu a dalších krevních parametrů není signifikantní. Berberin podle některých studií snižuje hladinu LDL cholesterolu a triglyceridů, nicméně dosud existující studie nejsou dostatečně kvalitní a je potřeba tento efekt ověřit. 

n-3 nenasycené mastné kyseliny

Observační studie ukazují, že konzumace ryb alespoň 2× týdně a doplňků stravy s obsahem n-3 nenasycených mastných kyselin s dlouhými řetězci vede k poklesu počtu úmrtí z kardiovaskulárních příčin a výskytu cévních mozkových příhod, i když nemají vliv na plazmatické lipidy.

Další aspekty zdravého stravování s pozitivním vlivem na kardiovaskulární rizika

Výsledky studie PREDIMED jasně podporují zásady tzv. středomořské diety jakožto efektivního přístupu k prevenci kardiovaskulárních onemocnění, a to jak primární, tak sekundární. Tato dieta je postavena na pravidelné konzumaci panenských olivových olejů, ovoce, zeleniny a cereálií, středně časté konzumaci ryb a drůbeže a příležitostné konzumaci mléčných produktů, červeného masa a sladkostí. K jídlu je doporučováno malé množství červeného vína.

Tabulka 2.: Vliv změn na lipidogram

Závěr

Základem léčby dyslipidémií jsou úpravy životního stylu. Je vhodné zanechat kouření, stravovat se zdravě, zvýšit fyzickou aktivitu (doporučeno je 2,5–5 hodin mírného cvičení týdně nebo 30–60 minut po většinu dní), redukovat hmotnost (s cílem dosáhnout BMI 20–25 kg/m² a obvodu pasu < 94 cm u mužů a < 80 cm u žen) a udržovat krevní tlak < 140/90 mmHg.

Strava by měla být pestrá s odpovídajícím energetickým příjmem, který zabrání rozvoji nadváhy a obezity. Vhodná je konzumace ovoce, zeleniny, luštěnin, ořechů, celozrnných a cereálních jídel, ryb (zvláště těch mastných). Dietní opatření by vždy měla respektovat místní stravovací návyky. Potraviny bohaté na nasycené mastné kyseliny (ztužené tuky, oleje z oblastí tropů, tučné maso, sladkosti, máslo, tučný sýr) by měly být nahrazeny potravinami bohatými na nenasycené mastné kyseliny (panenský olivový olej, rostlinné oleje), aby byl příjem transnenasycených mastných kyselin < 1,0 % z celkového energetického příjmu a nasycených mastných kyselin < 10 % (< 7 % v případě vysoké plazmatické koncentrace cholesterolu). Příjem soli by měl být omezen na < 5 g/den (omezení solení při přípravě jídel, výběr čerstvých nekonzervovaných potravin). Příjem alkoholu by neměl přesahovat 10 g/den u žen a 20 g/den u mužů, pacienti s vysokou hladinou triglyceridů by měli zcela abstinovat.

(epa)

Zdroj: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37: 2999–3058, doi: 10.1093/eurheartj/ehw272.