Management dyslipidémie v ordinaci praktického lékaře

30. 4. 2021

Diagnostika dyslipidémie je jednoduchá. Pozornost je však poté nezbytné zaměřit na to, kdy indikovat farmakologickou léčbu a jakých cílových hodnot lipidogramu je potřeba dosáhnout. Dávky léčiv je potřeba titrovat. Dále je žádoucí intervence stran dalších rizik, jakými jsou hypertenze, obezita, diabetes či kouření.

Stratifikace rizika

Při rozhodování o způsobu léčby dyslipidémie je třeba zvážit celkové kardiovaskulární (KV) riziko a hodnoty lipidogramu. Ke stratifikaci rizika se využívají tabulky SCORE, případně jejich adaptace na cévní věk. Nemusejí však být vhodné pro všechny případy, proto je také možné opřít se o následující rozdělení (přítomný alespoň 1 z parametrů):

Velmi vysoké riziko  Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko
  • aterosklerotické kardikovaskulární onemocnění (KVO): ischemická choroba srdeční (ICHS) − prokázaná stenóza 2 tepen epikardu > 50 %, proběhlý akutní koronární syndrom (AKS), stabilní angina pectoris (AP), revaskularizace myokardu), cévní mozková příhoda (CMP), tranzitorní ischemická ataka (TIA), ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), významné změny karotid
  • diabetes mellitus (DM) s orgánovým postižením (albuminurie, retinopatie, neuropatie) nebo se 3 hlavními rizikovými faktory (viz vysoké riziko) nebo časný DM 1. typu s trváním > 20 let
  • chronické onemocnění ledvin (CKD) 4. a 5. stupně
  • riziko SCORE ≥ 10 %

  • celkový cholesterol > 8 mmol
  • LDL cholesterol (LDL-c) > 4,9 mmol
  • krevní tlak (TK) > 180/110 mmHg
  • familiární hypercholesterolémie
  • DM bez orgánového postižení a trvání > 10 let nebo s 1 rizikovým faktorem
  • CKD 2. a 3. stupně
  • riziko SCORE ≥ 5 % a < 10 %
  • pacient s DM 1. typu do 35 let, s DM 2. typu do 50 let a trváním nemoci < 10 let
  • riziko SCORE ≥ 1 % a < 5 %
  • riziko SCORE ≤ 1 %

Kdy léčit?

Při známém KV riziku a hladině LDL-c je možné rozhodnout o způsobu intervence podle následující tabulky:

Riziko Farmakologická léčba při LDL-c (mmol/l) Cílová hodnota LDL-c (mmol/l) při léčbě
Velmi vysoké > 1,8 < 1,4 a snížení o > 50 % než před léčbou
Vysoké > 2,6  < 1,8 a snížení o > 50 % než před léčbou
Střední > 4,9 < 2,6 a snížení o > 50 % než před léčbou
Nízké > 4,9 < 3,0

V ostatních případech lze použít režimová opatření a s nasazením léčby vyčkat. Režimová opatření by měla být součástí léčby i při indikované farmakoterapii. Samotná často na dosažení cílových hodnot u pacientů ve středním a vyšším riziku nestačí.

Terapeutické modality

Statiny
  • lék volby pro zahájení terapie
  • titrace do maximální tolerované dávky
  • max. 40−80 mg atorvastatinu, 20−40 mg rosuvastatinu
Fenofibrát
  • hypertriglyceridémie při nedostatečném efektu statinu
  • monoterapie při intoleranci statinu
  • kombinace se statinem i ezetimibem
Ezetimib
  • monoterapie při intoleranci statinů a fibrátů
  • kombinace se statinem i fibrátem
Inhibitory PCSK9
  • nedostatečný efekt kombinační léčby
  • zatím pouze specializovaná centra
Režimová opatření
  • pohybová aktivita
  • redukce hmotnosti
  • zanechání kouření
  • zvýšená konzumace omega-3 mastných kyselin (ořechy, rostlinné oleje, semena, tučné mořské ryby, avokádo)
  • omezit nasycené mastné kyseliny: nízkotučné mléčné výrobky 3 porce/den
  • konzumace luštěnin; ovoce a zelenina min. 5 porcí/den
  • vynechání uzenin, jemného pečiva apod.

Monitorování dyslipidémie

Parametr

Vyšetření

Lipidogram
  • 2× v rozmezí 1−12 týdnů, pokud není indikace k okamžité léčbě
  • za 2−3 měsíce po nasazení léčby nebo změně dávky
Alaninaminotransferáza (ALT)
  • před léčbou
  • 2−3 měsíce po zahájení léčby nebo změně dávky
  • sledování v intervalu 4 týdnů při zvýšení
Kreatinkináza (CK)
  • zahájení léčby
  • výskyt myopatických příznaků

Monitorování léčby a její eventuální přerušení

Při hodnotě CK vyšší než 10násobek horní hranice normy nebo při přítomnosti myopatických příznaků se léčba přerušuje. V ostatních případech se doporučuje hladinu svalových enzymů sledovat a monitorovat příznaky. Nemusí jít o trvalé přerušení. S odstupem několik týdnů je možné zkusit návrat k léčbě, změnu statinu nebo úpravu dávkování. Podrobný návod uvádějí doporučené postupy (viz níže). Součástí monitorování by mělo být sledování glykémie a krevního tlaku.

Nežádoucí účinky statinů jsou přeceňovány (myopatie jiné etiologie, nocebo efekt). Většinou jsou dobře snášené, závažné nežádoucí účinky jsou vzácné. Statiny prokazatelně snižují morbiditu na KV onemocnění, a to i u seniorů (ve věku > 75 let), kteří je užívají v primární prevenci. Benefity léčby tedy ve většině případů výrazně převažují.

(iro)

Zdroje:
1. Vrablík M. Piťha J., Bláha V. a kol. Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. AtheroRev 2019; 4 (3): 126−137. Dostupné na: www.prolekare.cz/casopisy/athero-review/2019-3-14/stanovisko-vyboru-ceske-spolecnosti-pro-aterosklerozu-k-doporucenim-esc-eas-pro-diagnostiku-a-lecbu-dyslipidemii-z-roku-2019-115546
2. Authors/Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019; 290: 140−205, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014.
3. Češka R., Herber O., Vrablík M., Brát J. Dyslipidémie. Novelizace 2017. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2017. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2017. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Dyslipidemie.pdf
4. Zhou Z., Ofori-Asenso R., Curtis A. J. et al. Association of statin use with disability-free survival and cardiovascular disease among healthy older adults. J Am Coll Cardiol 2020 Jul 7; 76 (1): 17−27, doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.016. 
5. Cibičková Ľ. Využití ezetimibu v léčbě dyslipidemií. Svět praktické medicíny 2020; 1: 41−44.
6. Pergolizzi J. V. jr., Coluzzi F., Colucci R. D. et al. Statins and muscle pain. Expert Rev Clin Pharmacol 2020 Mar; 13 (3): 299−310, doi: 10.1080/17512433.2020.1734451. 



Štítky
Diabetologie Interní lékařství Kardiologie Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se