Doporučená péče o pacienty po infarktu myokardu

Organizace péče

Pacient propuštěný z nemocnice po prodělaném IM by se měl do 3 dnů dostavit ke svému praktickému lékaři. Ten zajistí preskripci léků dle propouštěcí zprávy a obecných doporučení a objednání pacienta k dalším specialistům. Další péči má řídit kardiolog, případně internista. Ke specialistovi by se měl pacient dostavit nejpozději 30 dnů po propuštění z nemocnice.

Hypolipidemická léčba

U všech pacientů s IM má být ještě během hospitalizace co nejdříve nasazena vysoce intenzivní léčba statiny (20–40 mg rosuvastatinu nebo 40–80 mg atorvastatinu) nezávisle na hladině LDL cholesterolu (LDL-c). Pokud pacient statiny již dříve užíval, je třeba zvýšit dávku na co nejvyšší tolerovanou. Léčba statiny nasazená v nemocnici zvyšuje adherenci pacientů a nesmí být po propuštění vysazena.

Kontrolu lipidogramu je třeba provést za 4–6 týdnů po IM, poté za 3 měsíce, dále za 6 měsíců a při stabilizovaném stavu nadále 1× ročně (a kromě toho vždy 8 týdnů po úpravě hypolipidemické léčby). Cílovou hladinou LDL-c je u pacientů po IM < 1,4 mmol/l + snížení nejméně o 50 %. U pacientů s recidivou aterotrombotické příhody během 2 let je cílová hladina LDL-c < 1,0 mmol/l.

Pokud není dosaženo cílové hladiny nejvyšší tolerovanou dávkou statinů, přidává se ezetimib. Pokud ani tato kombinace nevede k dosažení cílové hodnoty, lze zvážit inhibitory PCSK9, které musejí být podávány ve specializovaných centrech.

Antiagregační léčba

U pacientů po IM je doživotně doporučeno podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA) v dávce 75–100 mg/den. Pokud nemocný podstoupil perkutánní koronární intervenci (PCI), je doporučena duální protidestičková léčba, kdy se k ASA přidává inhibitor P2Y₁₂ (prasugrel 1× 10 mg, tikagrelor 2× 90 mg nebo klopidogrel 1× 75 mg) na dobu 12 měsíců. V případě léčby fibrinolýzou bez PCI se doporučuje přidat k ASA klopidogrel po dobu 1 měsíce.

Léčba hypertenze

U pacientů po IM je cílem dosáhnout systolického krevního tlaku (STK) 120–130 mmHg a diastolického krevního tlaku (DTK) 70 až < 80 mmHg. U pacientů ve věku nad 65 let je cílový STK 130–140 mmHg.

Z antihypertenziv jsou upřednostňovány betablokátory a inhibitory renin-angiotenzinového systému. U pacientů se symptomatickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) se doporučují betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů. V případě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí by měla antihypertenzní léčba zahrnovat inhibitor ACE/sartan, betablokátor a diuretikum/antagonistu mineralokortikoidních receptorů.

Fibrilace síní

Je-li přítomná fibrilace síní, přidává se po IM k nejméně 1 protidestičkovému léčivu (v prevenci další koronární příhody) perorální antikoagulans v prevenci cévní mozkové příhody (CMP).

Léčba diabetu

Kromě kompenzace dalších KV rizikových faktorů je u diabetiků samozřejmě třeba normalizovat glykémii. V sekundární KV prevenci je doporučována cílová hladina HbA_1c 53 mmol/mol, což platí u diabetu 1. i 2. typu. U pacientů s diabetem 1. typu se podává pouze inzulin, u diabetiků 2. typu je podle posledních evropských doporučení vhodné přidat k metforminu (v nejvyšší možné dávce až 3 g/den) bez ohledu na hladinu HbA_1c inhibitory sodíko-glukózového kontransportéru 2 (SGLT-2) nebo agonisty receptorů pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1). Není-li tato kombinace dostačující, lze přidat další třídu antidiabetik.

Léčba závislosti na tabáku

Tato léčba zahrnuje psychobehaviorální intervenci a farmakoterapii. U každého pacienta po IM je třeba provést krátkou intervenci zahrnující: 1. dotaz na kouření, 2. jasné doporučení přestat, 3. nabídku léčby. Je-li dostatek času, je možné pomoci pacientovi připravit nekuřácká řešení situací a doporučit léky a odborné poradenství. Pacienta je třeba poučit, že léky působí pouze proti abstinenčním příznakům.

Úprava stravování

Snížení kalorického příjmu a zavedení správné výživy mají jednoznačně příznivý vliv na rozvoj KV onemocnění. Základní doporučení pro výživu dospělých zahrnují:

• kontrolu energetického příjmu s udržením BMI 18–25 kg/m²;
• podíl tuků ve stravě do 30 % optimální energetické hodnoty;
• podíl nasycených mastných kyselin do 10 % z celkového kalorického příjmu;
• příjem cholesterolu do 300 mg/den;
• příjem jednoduchých cukrů do 10 % z celkové energetické dávky;
• spotřebu soli do 5–6 g/den;
• příjem vlákniny nejméně 30 g/den;
• tolerovanou konzumaci alkoholu do 30 g/den u mužů a do 12 g /den u žen.

Doloženo bylo snížení krevního tlaku (o 7,2/2,8 mmHg) při tzv. DASH dietě sestávající z ovoce, zeleniny, nízkotučných mléčných výrobků, cereálií, drůbežího a rybího masa a ořechů s omezením tuků, červeného masa, sladkých potravin a soli.

Fyzická aktivita

Po propuštění z nemocnice po IM musejí střednědobé a dlouhodobé cíle zahrnovat navýšení fyzické aktivity. Na základě posouzení celkového funkčního stavu nemocného, jeho možností a preferencí je vhodná účast na organizovaných rehabilitačních programech a doporučené cvičení v domácích podmínkách. Optimální je zařadit pacienta do kontrolovaného rehabilitačního programu s řízeným cvičením, podporou ohledně změn stravování a psychologickou podporou. Program by měl trvat 8–24 týdnů.

(zza)

Zdroj: Oštádal P., Táborský M., Linhart A a kol. Stručný souhrn doporučení pro dlouhodobou péči o nemocné po infarktu myokardu. Cor et Vasa 2019; 61: e471–e480.