HPV v dýchacích cestách a papilomatóza hrtanu

Úvod

Lidské papilomaviry (HPV) jsou DNA viry, kterých bylo do současnosti popsáno více než 110 různých typů. Každý typ má větší afinitu k jiné tkáni.¹ Velmi často jsou těmito viry postiženy dýchací a polykací cesty. HPV jsou přenášeny především pohlavní cestou. Podle toho, jaké je riziko, že způsobí maligní zvrat v napadených buňkách, jsou dále děleny do dvou hlavních tříd, a to na vysoce rizikové (high risk) a HPV s nízkým rizikem (low risk). Mezi vysoce rizikové patří hlavně typy 16 a 18, které způsobují rakovinu děložního čípku.² HPV s nízkým rizikem jsou častěji v dýchacích cestách, ale jsou také původci genitálních bradavic.³

Přítomnost HPV v dýchacích a polykacích cestách může být asymptomatická, může se ale také spolupodílet na vzniku různých onemocnění nebo může být přímo jejich původcem. Asymptomatické nosičství HPV v dýchacích cestách je poměrně časté, v 10–20 %.^{4, 5} U některých pacientů ale přestane být nosičství asymptomatické a HPV se poté podílí na vzniku orofaryngeálního karcinomu nebo vyvolají růst četných papilomů na sliznicích – recidivující respirační papilomatózu (obr. 1).

Obrázek 1: Mnohočetné papilomy na sliznicích hrtanu při zvětšovací laryngoskopii

Recidivující respirační papilomatóza (RRP)

RRP je benigní onemocnění charakterizované vznikem exofyticky rostoucích dlaždicobuněčných papilomů na sliznicích dýchacích cest, zvláště hrtanu. Je nejčastějším dětským benigním nádorovým onemocnění hrtanu. Nesprávně léčená může končit až smrtí udušením. Existuje také riziko malignizace a vzniku karcinomu. Ve většině případů RRP je způsobena HPV typem 11, méně typem 6, vzácněji pak ostatními typy.²

V incidenci RRP jsou sledovány dva vrcholy – v předškolním věku a během 3. decennia. Podle věku, ve kterém se onemocnění objeví, je rozlišována juvenilní a dospělá forma. Prevalence onemocnění v USA je 4,3 na 100 000 dětí a 1,8 na 100 000 dospělých.^{6, 7} Vzhledem k tomu, že HPV má mnohonásobně vyšší prevalenci, je předpokládáno, že do patogeneze RRP musí být zapojeny další faktory, jako imunodeficience, cigaretový kouř a nově také extraezofageální reflux.^{8, 9}

Symptomy a průběh

Symptomy RRP mají původ v obstrukci dýchacích cest a typicky se jedná o triádu příznaků – chrapot, stridor a dechová tíseň. U dětí je RRP druhou nejčastější příčinou chrapotu vůbec.² Mohou ale být přítomny mnohé další symptomy (tab. 1).

Tabulka 1: Nejčastější symptomy RRP

U dětí nezřídka dochází k nesprávné diagnostice, kdy jsou děti léčeny pro astma nebo chronickou bronchitidu, špatně odpovídají na terapii a takto se může RRP vyvinout až v život ohrožující stav – nerozpoznaná a neléčená RRP může mít za následek smrt udušením.²

Příznaky mohou být vyjádřeny různě a také samotný průběh je velmi variabilní. Juvenilní forma bývá mnohem agresivnější a výrazněji ovlivňuje kvalitu života, má obecně větší tendenci recidivovat. Pacienti s prokázaným HPV typu 11 mají obecně horší průběh i prognózu.¹⁰ Frekvence recidiv je vysoce individuální a pohybuje se od měsíce do několika let.²

Terapie

V současnosti neexistuje léčebná modalita, u které by byla prokázaná schopnost kompletně vyléčit RRP. Standardem terapie zůstává chirurgická léčba s cílem odstranění všech papilomů při maximálním šetření okolních struktur tak, aby bylo dosaženo uvolnění lumina dýchacích cest a zlepšení kvality hlasu – operováno je pouze na sliznici.¹¹

Chirurgie může být doplněná adjuvantní terapií, jejímž cílem zůstává snížit co možná nejvíce počet chirurgických výkonů. V minulosti používané interferony jsou pro nežádoucí účinky dnes na ústupu. V adjuvantní terapii jsou využívána také antivirotika. Ve světě nejpoužívanějším antivirotikem je cidofovir, který ukázal dobrý efekt až u 80 % pacientů.¹⁰ Nicméně jeho použití v ČR zůstává „off-label use“.

Nejčastěji používaným antivirotikem v ČR je Isoprinosine (inosinum pranobexum). Jedná se o syntetický purinový derivát, který má také imunomodulační účinek – na několika stupních stimuluje buněčnou imunitu. Isoprinosine je vázán na lékařský předpis a hrazen pouze z indikace alergologa či imunologa. Neměl by být užíván pacienty trpícími dnou nebo zvýšenou hladinou kyseliny močové v krvi.¹²

Jedinou prevencí vzniku RRP zůstává vakcinace. V roce 2006 byla uvedena na trh profylaktická kvadrivalentní vakcína, která je namířena proti HPV typu 6, 11, 16 a 18. Navíc má prokazatelnou zkříženou účinnost proti dalším deseti typům HPV.¹³ Primárním účelem vakcíny bylo snížit incidenci rakoviny děložního čípku. Vakcína nemá terapeutické účinky u již existujících lézí. V poslední době je ale některými autory popisován příznivý efekt vakcinace také u již nakažených pacientů ve smyslu zmírnění agresivity onemocnění.¹⁴

Podpořeno RVO-FNOs/2014.

MUDr. Martin Formánek
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava

Literatura

1. Draganov P., Todorov S., Todorov I., Karchev T., Kalvatchev Z. Identification of HPV DNA in patients with juvenile-onset RRP using SYBR real-time PCR. Intl J Ped Otorhinolaryngol 2006; 70: 469–473.
2. Derkay C. S., Wiatrak B. Recurrent respiratory papillomatosis: a review. Laryngoscope. 2008; 118: 1236–47.
3. Lacey C. J., Lowndes C. M., Shah K. V. Chapter 4: Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV-6/11 disease. Vaccine 2006; 24: 35–41.
4. Szydłowski J., Jonczyk-Potoczna K., Pucher B., et al. Prevalence of Human Papillomavirus (HPV) in upper respiratory tract mucosa in a group of pre-school children. Ann Agric Environ Med 2014, 21: 822–824.
5. Rintala M. A., Grénman S. E., Järvenkylä M. E., Syrjänen K. J., Syrjänen S. M. High-Risk Types of Human Papillomavirus (HPV) DNA in Oral and Genital Mucosa of Infants during Their First 3 Years of Life: Experience from the Finnish HPV Family Study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1728–33.
6. Derkay C. S. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 1386–1391.
7. Morgan A. H., Zitch R. P. Recurrent respiratory papillomatosis in children: a retrospective study of management and complications. Ear Nose Throat J 1986; 65: 19–28.
8. Holland B. W., Koufman J. A., Postma G. N., et al. Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas. Laryngoscope 2002; 112: 1926–1929.
9. McKenna M., Brodsky L. Extraesophageal acid reflux and recurrent respiratory papilloma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 597–605.
10. Rabah R., Lancaster W. D., Thomas R., et al. Human papillomavirus-11-associated recurrent respiratory papillomatosis is more aggressive than human papillomavirus-6-associated disease. Pediatr Dev Pathol 2001; 4: 68–72.
11. Formánek M., Kučová H., Zeleník K., Komínek P. Současné možnosti terapie juvenilní recidivující respirační papilomatózy. Čes.-slov. pediatr. 2015; 70: 174–178.
12. Databáze léků [online databáze]. Praha (CZ): Státní ústav pro kontrolu léčiv. Dostupný na WWW: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php [cit. 2015-02-06].
13. Villa L. L., Ault K. A., Giuliano A. R., et al. Imunologic response following administration of vaccine targeting human papillomavirus types 6, 11, 16 and 18. Vaccine 2006; 24: 5571–5583.
14. Goldemund K., Máchalová M., Šlapák I., et al. Recidivující papilomatóza laryngu a změna průběhu onemocnění při vakcinaci proti humánnímu papillomaviru. Pediatr. pro praxi 2010; 11: 115–117.