Nejčastějším původcem virového onemocnění děložního hrdla jsou lidské papilomaviry – HPV. Podle klasifikace IACR (Agency for Research on Cancer) se HR HPV řadí do skupiny 1 – lidské karcinogeny. Pro vznik maligního onemocnění je třeba více kofaktorů, ne pouze přítomnost HR HPV.
Nejčastějším původcem virového onemocnění děložního hrdla jsou lidské papilomaviry – HPV. Podle klasifikace IACR (Agency for Research on Cancer) se HR HPV řadí do skupiny 1 – lidské karcinogeny. Pro vznik maligního onemocnění je třeba více kofaktorů, ne pouze přítomnost HR HPV. Mezi rizikové faktory se řadí kouření tabáku, jiné sexuálně přenosné infekce, jako chlamydie, herpes simplex, chronický zánět děložního hrdla, dlouhodobé užívání COC, promiskuita, multiparita a také defekty imunitního sytému, imunosuprese.
HPV virus se řadí mezi tzv. DNA viry a v současné době je známo více než 130 genotypů. Jsou tkáňově a druhově specifické, infikují pouze proliferující buňky bazální vrstvy sliznice a kůže. Asi 30 genotypů HPV je typických pro infekci dolního genitálního traktu. HR genotypy (vysoce rizikové) jsou spíše zodpovědné za více než 80 % cervikálních dysplazií a karcinomů, LR genotypy (nízce rizikové) spíše za kondylomatózní léze.
V průběhu života se virem HPV nakazí více než 75 % sexuálně aktivních jedinců, avšak po 30. roce klesá prevalence infekce u žen na 3–5 %. Pouze u 5 % žen, které mají prokázanou infekci virem HR HPV, se vyvine nádorové onemocnění. Z tohoto důvodu snižuje vysoká prevalence HPV infekce žen mladého věku význam testování HPV. Perzistence HPV infekce má souvislost s prekancerózami děložního hrdla, avšak perzistující infekcí se dá nazvat až po opakovaném HR HPV testu za 6–12 měsíců. Test zaměřený na HPV E6/E7 mRNA či onkoprotein p16 může pomoci odlišit infekci perzistující od přechodné.
HPV mají velmi dobrou výbavu k přežívání v hostitelských buňkách a ty využívají k vlastní replikaci. K infekci dochází mikrotraumatem v kůži či sliznici, přenos je možný orálně, transamniálně a autoinokulací kontaminovanými prsty či prádlem. Inkubační doba HPV je průměrně 3 měsíce (1,5–8 měsíců). Pokud dojde k infekci kmenových, dlouhodobě žijících buněk, je splněna hlavní podmínka k maligní transformaci.
Projevy infekcí HPV jsou obvykle klinicky němé, někdy mohou způsobit pruritus, diskomfort při pohlavním styku nebo krvácení. Mohou se sekundárně infikovat.
Condylomata accuminata – typické bradavčité výrůstky nad niveau perianální a vaginální lokalizace.
Condylomata plana – ložiska bílého epitelu, která jsou výraznější po aplikaci kyseliny octové.
Morbus Bowen – neinvazivní forma spinocelulárního karcinomu.
Prekanceróza až klinická manifestace maligního tumoru.
Mnohé léze spontánně regredují. Množství těchto spontánních reparací je dáno typem HPV a věkem ženy (schopnost clearance viru klesá s věkem).
Pro odstranění lézí vulvy, pochvy a hrdla se využívají různé metody (chirurgické, farmakologické).
Dosud neexistuje kauzální léčba, která by dokázala virus odstranit z organismu. Pouze vlastní imunitní systém (buněčná imunita) dokáže virus eradikovat (v současné době je na trhu látka inosinum pranobexum – Isoprinosine). Isoprinosine účinkuje na imunitní systém a léčí infekci HPV komplexně.
Terapeutické indikace jsou poruchy buněčné imunity, které se projevují recidivujícími virovými infekty, recidivující herpes genitalis a labialis, herpes zoster, varicella, spalničky, subakutní sklerotizující panencefalitida, cytomegalovirové infekce a EB virózy, condylomata accuminata a mukokutánní, vulvovaginální (subklinické) nebo sliznici děložního hrdla postihující infekce vyvolané HPV.
Dávkování je individuální na základě tělesné hmotnosti pacienta, povahy a závažnosti onemocnění. Zde podrobněji odkazuji na příbalovou informaci.
Condylomata accuminata a další projevy infekce HPV lze léčit Isoprinosinem v dávce 3 g (3× denně 2 tablety) po dobu 14–28 dní v monoterapii nebo v kombinaci s místní léčbou či chirurgickým zákrokem.
Jiné dávkování použijeme v případě, že očekáváme vysoké riziko recidivy či relapsu. Zde je třeba dosažení maximální rychlosti clearance, tj. 5 dní v týdnu ve dvou po sobě následujících týdnech v měsíci po dobu tří měsíců. Mezi faktory vysokého rizika rekurence patří nikotinismus, abúzus alkoholu, dekompenzovaný diabetes, dlouhodobé užívání COC, promiskuita, genitální HPV v anamnéze více než 2 roky, snížení imunity jako následek chronických infekcí, STD či chemoterapie nádorového onemocnění.
Kontraindikace léku je při výskytu hyperurikémií a u pacientů trpících dnou. Isoprinosine zvyšuje hladinu kyseliny močové v séru a moči. Při dlouhodobém užívání by měly být pravidelně kontrolovány hladina kyseliny močové v séru i moči, renální funkce, jaterní testy a krevní obraz. Po vysazení léku se hodnoty vrací do normálu.
Isoprinosine je vázán na lékařský předpis a hrazen pouze z indikace alergologa či imunologa. Z gynekologické indikace není preparát hrazen z veřejného pojištění, pacientka si lék uhradí na vlastní náklady. Je zde však velký potenciál hlavně mladých pacientek, které dají přednost šetrnějším metodám před chirurgickou intervencí, pokud se u nich vyskytuje infekce HPV v ne zcela rozvinuté formě. Cena za 100 tablet, kde léčba vyjde cca na 16 dní, se pohybuje kolem 1000 Kč.
MUDr. Zuzana Vejběrová
