Cytomegaloviróza je celosvětově rozšířená virová infekce, která postihuje děti i dospělé. Klinicky zjevné onemocnění vyvolává zřídka, s výjimkou imunokompromitovaných jedinců, u nichž onemocnění může mít závažný průběh. Naproti tomu virus spalniček napadá i imunokompetentní jedince a způsobuje klinicky manifestní onemocnění.
Lidský cytomegalovirus (CMV) má stejné vlastnosti jako ostatní herpetické viry. Po primoinfekci, která se klinicky manifestuje pouze ve 2−5 % případů, virus v organismu perzistuje. Virus je ubikvitérní, přenáší se horizontálně přímým kontaktem, vertikálně z matky na dítě intrauterinně, během porodu i po porodu − mateřským mlékem. Běžná hygienická opatření podstatně snižují riziko přenosu infekce. [1]
Na patogenezi infekce CMV se pohlíží jako na lytickou virovou infekci. Vztah CMV k jakémukoliv tumoru nebyl na rozdíl od jiných herpetických virů prokázán. Dle patologicko-anatomických nálezů lze prokázat u vnímavého jedince infekci CMV téměř ve všech orgánech. Histologické nálezy prokazují cytomegalické buňky s intranukleárními inkluzemi. [1]
Klinicky se cytomegalovirová infekce nejčastěji projevuje u novorozenců a u imunokompromitovaných nemocných. [1]
Až u 40 % žen s primární infekcí v graviditě může dojít k přenosu infekce na plod, a to v jakékoliv fázi gravidity. Desítky procent infikovaných žen vylučují CMV v mléce. Je-li CMV izolován z mléka, je riziko přenosu na dítě vysoké. Infekce CMV je vedoucí příčinou intrauterinních infekcí s incidencí kongenitální infekce 0,5−2 % živě narozených dětí. Infekce CMV vyvolává multiorgánové postižení s následujícími klinickými projevy: hepatosplenomegalií, protrahovaným novorozeneckým ikterem, trombocytopenickou purpurou, mikrocefalií, poškozením mozku včetně intracerebrálních kalcifikací, chorioretinitidou, mentální retardací, zpomalením růstu a vzácně intersticiální pneumonií z aspirace cervikovaginálního sekretu. Těhotným s primární infekcí CMV se doporučuje přerušení gravidity. [1]
Všechny velké transplantace jsou spojeny se zvýšeným rizikem infekce CMV. Nejvýznamnějším zdrojem infekce pro většinu nemocných je transplantovaný orgán nebo transfundovaná krev. Může se však uplatnit i sekundární infekce po aktivaci latentního viru. Nejčastěji dochází v posttransplantačním období k febrilnímu stavu, leukopenii a lehké manifestaci jaterní dysfunkce. Pneumonie vyvolaná CMV se u jedinců po transplantaci vyznačuje vysokou mortalitou, infekce CNS je vzácná. Sledování těchto jedinců na specializovaných pracovištích (transplantační centra, infekční kliniky či krajská oddělení) je nezbytné. [1]
Primární infekce CMV u imunokompetentního jedince může vyvolat syndrom infekční mononukleózy projevující se febrilním stavem, lymfadenopatií a relativní lymfocytózou s atypickými lymfocyty v krevním obraze. Od infekční mononukleózy způsobené EBV odlišuje infekci CMV absence povlaků na tonzilách a nepřítomnost heterofilních protilátek. Průvodním projevem CMV mononukleózy je hepatitida, jen vzácně symptomatická. Léčba těchto nemocných je symptomatická, doporučuje se sledování v hepatální poradně. [1]
Popisují se spíše jako komplikace cytomegalovirové mononukleózy: intersticiální pneumonie, Guillainův–Barrého syndrom, meningoencefalitida, myokarditida a kožní projevy vzhledu rubeoliformního exantému. Trombocytopenie a hemolytická anémie doprovázejí kongenitální infekci CMV a vzácně CMV mononukleózu. [1]
Vzhledem k perzistenci viru a možnosti jeho reaktivace je etiologické určení z klinického obrazu prakticky nemožné a musí vždy korelovat s virologickým laboratorním nálezem. Na onemocnění pomýšlíme při patologických nálezech u novorozence a v pozdějším věku především u déletrvající horečky neznámého původu, zejména u jedinců s imunodeficiencí. Při podezření na infekci CMV u dosud zdravého jedince je třeba provést základní diferenciální diagnostiku febrilního stavu. Pokud na základě výsledků trvá podezření na infekční onemocnění nebo febrilní stav bez uspokojivého vysvětlení přetrvává několik dnů, je třeba nemocného doporučit k observaci a k dalšímu vyšetření na lůžkovém oddělení nejlépe infekčního pracoviště. Bez prodlení je třeba doporučit k hospitalizaci nemocného s podezřením na infekci CMV při existenci základního onemocnění nebo při známé imunodeficienci. Při kongenitální infekci je především nutné odlišit toxoplazmózu a lues, u získané infekce infekční mononukleózu a virovou hepatitidu. [1]
Laboratorní diagnostika se opírá o přímý průkaz izolací viru či detekcí antigenu nebo nukleové kyseliny ve vzorcích odebraných z cílových orgánů a také o metody nepřímé, tedy sérologické. Nejcitlivější metodou přímého průkazu je detekce CMV DNA. Sérologickými metodami se určují protilátky v krevním séru (plazmě) a v likvoru ve třídě IgM, IgG a IgA. Přítomnost protilátek ve třídě IgM a IgA svědčí pro akutně probíhající infekci. Imunoglobuliny ve třídě G jsou ukazatelem proběhlé infekce a přetrvávají v organismu celoživotně, i když mohou kolísat. Interpretace těchto nálezů má svá úskalí vzhledem k možnosti přetrvávání tvorby IgM protilátek. V současné době se ve většině laboratoří používají dostatečně citlivé metody − ELISA a nepřímá imunofluorescence. Při diskrepanci mezi laboratorními výsledky a klinickým nálezem je třeba konzultovat případ s příslušným specialistou. [1]
Terapie imunokompetentních jedinců je symptomatická.
Léčbu nemocných s imunodeficiencí je třeba svěřit do rukou specialistů infekčních, pediatrických, onkologických a transplantačních pracovišť. Terapeutické možnosti jsou následující:
Standardní léčebný postup pro kongenitální infekci CMV dosud stanoven není.
Spalničky jsou akutní, extrémně nakažlivé, infekční exantémové onemocnění vyvolané virem ze skupiny paramyxovirů s inkubační dobou 8−21 dnů. Přenáší se kapénkovou infekcí. V první fázi (katarální), která začíná obvykle 10. den po nákaze a trvá přibližně 4 dny, je zpravidla přítomná především horečka, rýma, kašel a konjunktivitida. Na konci první fáze nemoci se mohou na sliznicích dutiny ústní v oblasti molárů objevit drobné bělavé tečky – Koplikovovy skvrny. Poté následuje exantémové stadium – výsev makulopapulózního exantému za boltci, na krku a týlu, se šířením na obličej, trup a končetiny. V obličeji a na zádech exantém často splývá. Předpokládaná doba infekčnosti pacienta je nejméně do 6. dne po vzniku exantému. Součástí nekomplikovaných spalniček může být také bronchitida. Onemocnění v graviditě nezpůsobuje kongenitální malformace plodu. Prodělané onemocnění zanechává celoživotní imunitu.
Komplikace mohou být primární, vyvolané virem spalniček (infekce vnitřního ucha, pneumonie, akutní encefalitida, subakutní sklerozující panencefalitida), nebo sekundární, ve formě bakteriální superinfekce. Po dobu 6 týdnů je významně snížená buněčná imunita.
V České republice bylo zavedeno povinné očkování proti spalničkám v roce 1969, nejprve jednou dávkou živé atenuované vakcíny, od roku 1975 se očkování provádí dvěma dávkami vakcíny.
Každý pacient s exantémovým onemocněním, u kterého nelze vyloučit, že se jedná o spalničky, by měl být instruován, aby se vyhýbal kontaktu s ohroženými osobami (kojenci, těhotnými, imunokompromitovanými osobami).
Pokud pacienta podezřelého ze spalničkové infekce odesíláme k dalšímu vyšetření, je třeba nejdříve telefonicky kontaktovat dané pracoviště, aby byl očekáván a ihned po příchodu izolován od ostatních pacientů. Vždy je nutné odebrat vzorek slin a ty zaslat k laboratornímu potvrzení diagnózy, a to i v případě, že již toto vyšetření bylo provedeno v rámci primární péče. Vzorek by měl být odebrán co nejdříve, obecně do 6 týdnů po nástupu příznaků. Pozitivní vzorky by měly být dále poskytnuty národní referenční laboratoři k potvrzení a určení dalších charakteristik.
Většinu nemocných je možné léčit v domácích podmínkách symptomatickou terapií, která se skládá z hydratace a snižování horečky. Komplikace jako pneumonie, infekce vnitřního ucha nebo encefalitida vyžadují důkladné lékařské vyšetření a sledování. Specifická léčba neexistuje. Jedinou možností kromě vakcinace a preventivní aplikace imunoglobulinu je metisoprinol neboli inosin pranobex, který má antivirotický a imunomodulační účinek. Léčbu je možno doplnit nasazením antibiotik k prevenci bakteriální superinfekce.
Pokud se ukáže, že pacient nebyl očkován vakcínou proti zarděnkám, spalničkám a příušnicím, je třeba, aby se tak stalo po uzdravení (dvěma dávkami Priorixu v odstupu 6−10 měsíců), protože je třeba ho chránit i před ostatními z těchto infekcí. Ideální načasování očkování první dávky je 4 týdny po začátku příznaků spalniček. Pokud je podezření z nedostatečné adherence, může být vakcína podána i dříve.
(pez)
Zdroje:
