Infekce virem hepatitidy C (HCV) je hlavní příčinou chronických jaterních onemocnění. Odhaduje se, že celosvětově je infikováno až 180 milionů lidí, většina z nich si ale není infekce vědoma. Léčba pacientů s HCV zvláště v posledních letech velmi pokročila, a to díky lepšímu pochopení patofyziologie nemoci a vývoji nových léků. V září 2016 byla vydána nová doporučení European Association for the Study of the Liver (EASL), která se léčbě HCV podrobně věnují.
Diagnóza akutní a chronické infekce HCV je založena na detekci HCV RNA senzitivními molekulárními metodami. Anti-HCV protilátky jsou zjistitelné u většiny pacientů s HCV, nemusejí však být vytvořeny na začátku akutní fáze a u imunosuprimovaných pacientů. Protilátky tak lze v diagnostice využít jedině v případě zdokumentované sérokonverze, protože jinak nelze odlišit starší infekci od nové. Za chronickou je infekce HCV považována po 4−6 měsících trvání, protože po tomto intervalu je spontánní clearance viru velmi málo pravděpodobná.
Diagnostickým testem první linie je stanovení protilátek proti HCV. V případě suspektní akutní hepatitidy C nebo u imunokompromitovaných osob by mělo být součástí i vyšetření HCV RNA. Hladina HCV RNA by měla být stanovena i v případě, že je vyšetření anti-HCV protilátek pozitivní. Pacienti, u kterých bylo pozitivní vyšetření protilátek anti-HCV, ale negativní detekce HCV RNA, by měli být opět vyšetřeni za 3 měsíce. Pokud nelze ke stanovení diagnózy akutní nebo chronické infekce využít vyšetření HCV RNA, lze použít i vyšetření HCV core antigenu, který je rovněž citlivým markerem replikace HCV. Metoda je však méně senzitivní než vyšetření HCV RNA.
Jelikož léčba infekce HCV je dostupná a efektivní, je potřeba léčit co největší část nakažených. Bylo by proto vhodné zahájit cílený screening hepatitidy C. Data o incidenci a prevalenci jsou rovněž nutná pro zahájení preventivních opatření.
Screening HCV je nutné doporučit u jasně definovaných populací v závislosti na lokální epidemiologii HCV. Měl by být založen na detekci protilátek proti HCV, k usnadnění jeho provádění a zvýšení dostupnosti lze ke stanovení protilátek využít i rychlé diagnostické testy. Pokud jsou detekovány protilátky proti HCV, měla by následně být stanovena hladina HCV RNA nebo HCV core antigenu, pokud nelze vyšetřit HCV RNA.
Cílem terapie je vyléčit infekci HCV, aby bylo zamezeno komplikacím (jaterní cirhóza, dekompenzace jaterní cirhózy, hepatocelulární karcinom, závažné extrahepatální manifestace a smrt). Za vyléčení je považováno dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR), která je definována jako nedetekovatelná hladina HCV RNA 12 týdnů (SVR12) nebo 24 týdnů (SVR24) po skončení léčby. Konkordance mezi SVR12 a SVR24 je 99 %. Alternativním ukazatelem vyléčení, pokud nelze stanovit hladinu HCV RNA, může být nedetekovatelný HCV core antigen 12 a/nebo 24 týdnů po skončení léčby, a to u pacientů, kteří před léčbou měli HCV core antigen pozitivní. U pacientů s pokročilou fibrózou a cirhózou snižuje eradikace HCV výskyt dekompenzací a snižuje riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu, i když je zcela neeliminuje, a tyto pacienty je tedy nutné i nadále sledovat.
Léčba musí být zvažována u všech dříve léčených i neléčených pacientů, kteří mají kompenzované i dekompenzované jaterní onemocnění v důsledku HCV a kteří chtějí být léčeni a nemají k léčbě kontraindikace.
Léčba by měla být zahájena bez odkladu u pacientů se signifikantní fibrózou nebo cirhózou (METAVIR skóre F2, F3 nebo F4), včetně pacientů s dekompenzovanou cirhózou (Child–Pugh B nebo C), klinicky signifikantní extrahepatální manifestací, u pacientů s rekurencí HCV po jaterní transplantaci, s rizikem rychlého rozvoje jaterního onemocnění a u jedinců s velkým rizikem přenosu HCV (aktivní uživatelé intravenózních drog, homosexuální mužové, ženy v reprodukčním věku, hemodialyzovaní pacienti).
Pacienti s dekompenzovanou cirhózou čekající na transplantaci jater s MELD (Model for End-Stage Liver Disease) skóre ≥ 18–20 budou profitovat z primárního provedení transplantace, naopak pacienti s očekávanou čekací dobou na transplantaci > 6 měsíců mohou být léčeni ještě před transplantací. Léčba se nedoporučuje u pacientů s krátkou očekávanou délkou života vzhledem k nejaterním komorbiditám.
V roce 2016 nejsou známy žádné absolutní kontraindikace k léčbě přímo působícími antivirotiky (DAAs), která jsou v Evropě schválená k léčbě hepatitidy C. Sofosbuvir by měl být užíván opatrně u pacientů s těžkým poškozením ledvin (odhadovaná glomerulární filtrace [eGF] < 0,5 ml/s/1,73 m2), je kontraindikovaný u pacientů léčených amidaronem. Léčba založená na inhibitorech proteázy NS3-4A by neměla být používána u pacientů s dekompenzovanou cirhózou (Child–Pugh B) a u pacientů s kompenzovanou cirhózou, ale anamnézou dekompenzace a kontraindikovaná je u dekompenzované cirhózy (Child–Pugh C).
Před léčbou by měl být potvrzen kauzální vztah mezi infekcí HCV a jaterním onemocněním. Zároveň by mělo být stanoveno, jaká další pacientova onemocnění mohou zhoršovat progresi jaterního onemocnění, a je třeba je řešit. Vhodné je vyšetřit i viry hepatitidy B a HIV a pátrat po alkoholismu. Před léčbou by rovněž měla být stanovena závažnost jaterního onemocnění a kardiální a renální funkce. Je nutné identifikovat pacienty s cirhózou, jelikož jejich léčebný režim i následné sledování jsou jiné. Stadium fibrózy může být v úvodu stanoveno neinvazivně.
Detekce HCV RNA a její kvantifikace by měly být provedeny citlivou a spolehlivou metodou s limitem pro detekci ≤ 15 IU/ml. Pokud není dostupné testování HCV RNA, je možné použít vyšetření HCV core antigenu. Výsledky by měly být vyjádřeny v IU/ml, u HCV core antigenu v fmol/l.
Před léčbou je nutné stanovit HCV genotyp a u genotypu 1 i subtyp (1a nebo 1b), protože genotyp ovlivňuje léčbu. Systematické testování rezistence HCV není doporučováno. Kity k testování rezistence nejsou dostupné, takže provedení tohoto vyšetření je velmi náročné. Léčebné režimy je možné optimalizovat i bez této informace. Lékaři, kteří mají přístup ke spolehlivému vyšetření rezistence HCV k inhibitorům proteázy NS5A, mohou toto vyšetření využít.
Dostupná DAAs jsou spojena s četnými a složitými lékovými interakcemi. Je proto nutné na ně myslet u všech pacientů, kteří jsou DAAs léčeni nebo se u nich o léčbě uvažuje. K hodnocení interakcí lze použít i webové aplikace (např. www.hep-druginteractions.org). Pacientům by měla být vysvětlena důležitost dodržování léčebného plánu, doporučeného dávkování i důsledného hlášení jakýchkoli současně užívaných léků (i volně prodejných léků).
Velmi problematické jsou lékové interakce v léčbě pacientů koinfikovaných HIV-HCV. Pro pacienty s infekcí HCV i HIV bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou (Child–Pugh A) jsou pro jejich účinnost, jednoduchost užívání a tolerabilitu nejlepší volbou bezinterferonové režimy.
Většina pacientů s akutní hepatitidou C je asymptomatická, bohužel u většiny (50–90 %) z nich dojde k přechodu do chronicity. Faktory spojené s vyšší spontánní clearance viru HCV jsou symptomatický průběh onemocnění se žloutenkou, ženské pohlaví, nižší věk a genetické polymorfismy IL28B.
Pacienti s akutní hepatitidou C by měli být léčeni kombinací sofosbuviru a ledipasviru (genotypy 1, 4, 5 a 6), kombinací sofosbuviru a velpatasviru (všechny genotypy) nebo kombinací sofosbuviru a daclatasviru (všechny genotypy) po dobu 8 týdnů bez ribavirinu. Pacienti s akutní hepatitidou C a koinfekcí HIV a/nebo hodnotou HCV RNA > 1 million (6,0 log) IU/ml by měli být léčeni 12 týdnů stejnými léčebnými režimy. Dosažení SVR by mělo být testováno 12 a 24 týdnů po ukončení léčby, protože jsou známy pozdní relapsy. Postexpoziční indikace antivirové terapie, pokud není zdokumentován přenos HCV, není opodstatněná.
Pacienti s HCV genotypu 1 mohou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru (400 mg) a ledipasviru (90 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně. Dříve neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být touto kombinací léčeni po dobu 12 týdnů bez podávání ribavirinu.
U dříve neléčených pacientů s počáteční HCV RNA < 6 milionů (6,8 log) IU/ml může být léčba zkrácena na 8 týdnů. U pacientů s fibrózou ve stadiu F3 je tuto možnost nutno indikovat opatrně.
Pacienti již dříve léčení jinými preparáty než DAAs s genotypem HCV 1b s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a ledipasviru po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti již dříve léčení jinými preparáty než DAAs s genotypem HCV 1a s nebo bez kompenzované cirhózy by měli být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a ledipasviru po dobu 12 týdnů s ribavirinem dávkovaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pokud je dostupné spolehlivé testování rezistence k inhibitorům NS5A proteáz, měli by být pacienti infikovaní genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní již dříve léčení jinými preparáty než DAAs, kteří mají před léčbou potvrzenou vysokou míru rezistence k ledipasviru (M28A/G/T, Q30E/G/H/K/R, L31M/V, P32L/S, H58D a/nebo Y93C/H/N/S), léčeni fixní kombinací sofosbuviru a ledipasviru po dobu 12 týdnů v kombinaci s ribavirinem, zatímco pacienti bez potvrzené rezistence k ledipasviru mohou být léčeni bez ribavirinu.
Pacienti již dříve léčení jinými preparáty než DAAs s genotypem HCV 1a s kontraindikací k léčbě ribavirinem nebo špatnou tolerancí ribavirinu by měli být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a ledipasviru po dobu 24 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 1 mohou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru (400 mg) a velpatasviru (100 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně. Dříve léčení i neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní mohou být léčeni touto fixní kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 1 mohou být léčeni fixní kombinací ombitasviru (12,5 mg), paritapreviru (75 mg) a ritonaviru (50 mg) v jedné tabletě (podávají se dvě tablety 1× denně s jídlem) a dasabuvirem (250 mg) podávaným v jedné tabletě 2× denně. Pacienti infikovaní subtypem 1b s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být touto kombinací léčeni po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
U dříve neléčených pacientů se subtypem 1b bez cirhózy je možné léčbu kombinací ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru spolu s dasabuvirem zkrátit na 8 týdnů, opatrnosti je třeba u pacientů s fibrózou ve stadiu F3.
Pacienti se subtypem 1a bez cirhózy by měli být léčeni kombinací ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru spolu s dasabuvirem po dobu 12 týdnů v kombinaci s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pacienti se subtypem 1a s kompenzovanou cirhózou by měli být léčeni kombinací ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru spolu s dasabuvirem po dobu 24 týdnů v kombinaci s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pacienti infikovaní HCV genotypu 1 mohou být léčeni fixní kombinací grazopreviru (100 mg) a elbasviru (50 mg) v jedné tabletě, která se užívá 1× denně. Dříve léčení i neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní infikovaní subtypem 1b by měli být touto kombinací léčeni po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pokud nebylo provedeno testování rezistence k inhibitorům proteáz NS5A, měli by dříve léčení i neléčení pacienti se subtypem 1a s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s HCV RNA > 800 000 (5,9 log10) IU/ml na počátku léčby být léčeni kombinací grazopreviru a elbasviru po dobu 16 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg). Pacienti se subtypem 1a s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s HCV RNA ≤ 800 000 (5,9 log10) IU/ml na začátku léčby by měli být léčeni grazoprevirem a elbasvirem po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Jestliže jsou známy výsledky spolehlivého testování rezistence k inhibitorům proteáz NS5A, měli by dříve léčení i neléčení pacienti infikovaní subtypem 1a s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní být léčeni grazoprevirem a elbasvirem po dobu 16 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg), pokud je u nich hladina HCV RNA > 800 000 IU/ml a na začátku léčby byla potvrzená rezistence k elbasviru (M28A/G/T, Q30D/E/G/H/K/L/R, L31F/M/V, H58D a/nebo Y93C/H/N/S). Pacienti infikovaní subtypem 1a s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s HCV RNA ≤ 800 000 IU/ml a ti, kteří na začátku léčby nemají prokázanou rezistenci k elbasviru a jejich HCV RNA je > 800 000 IU/ml, by měli dostávat kombinaci grazopreviru a elbasviru po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 1 mohou být léčeni kombinací sofosbuviru (400 mg) v jedné tabletě a daclatasviru (60 mg) v jiné tabletě podávané 1× denně. Dříve neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Dávka daclatasviru musí být snížena na 30 mg u HIV-koinfikovaných pacientů užívajících atazanavir zesílený ritonavirem nebo kobicistatem nebo elvitegravir zesílený kobicistatem a na 90 mg u HIV-koinfikovaných pacientů užívajících efavirenz.
Pacienti dříve léčení jinými preparáty než DAAs infikovaní genotypem 1b s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měly být léčeni kombinací sofosbuviru a daclatasviru po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
U pacientů již dříve léčených jinými preparáty než DAAs infikovaných genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by s ohledem na data z léčby kombinací sofosbuvir/ledipasvir měl ke kombinaci sofosbuviru s daclatasvirem užívaných po dobu 12 týdnů být přidán ribavirin podávaný podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pokud bylo provedeno spolehlivé testování rezistence k inhibitorům proteáz NS5A, měli by pacienti dříve léčení jinými preparáty než DAAs infikovaní subtypem 1a s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s prokázanou rezistencí na počátku léčby být léčeni sofosbuvirem a daclatasvirem po dobu 12 týdnů v kombinaci s ribavirinem, zatímco ti bez prokázané rezistence na počátku léčby mohou být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti dříve léčení jinými preparáty než DAAs s kontraindikací k léčbě ribavirinem či intolerancí této léčby by měli být léčeni sofosbuvirem a daclatasvirem po dobu 24 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 2 mohou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru (400 mg) a velpatasviru (100 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně. Dříve léčení i neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní mohou být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 2 mohou být léčeni kombinací sofosbuviru (400 mg) a daclatasviru (60 mg). Dříve léčení i neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 3 mohou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru (400 mg) a velpatasviru (100 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně s ribavirinem nebo bez něj. Dříve neléčení pacienti bez cirhózy mohou být touto kombinací léčeni po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Testování rezistence k inhibitorům proteáz NS5A u HCV genotypu 3 je technicky složité, není proto vždy možné zaručit spolehlivý výsledek. Pokud testování rezistence vůči inhibitorům proteáz NS5A nebylo provedeno, měli by již dříve léčení pacienti bez cirhózy, stejně jako dříve neléčení a léčení pacienti s kompenzovanou cirhózou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a velpatasviru po dobu 12 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pokud bylo provedeno spolehlivé testování rezistence vůči inhibitorům proteáz NS5A, měli by dříve léčení pacienti bez cirhózy, stejně jako dříve neléčení i léčení pacienti s kompenzovanou cirhózou s detekovanou rezistencí k inhibitorům NS5A proteáz na začátku léčby být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a velpatasviru po dobu 12 týdnů v kombinaci s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg). Pacienti bez prokázané rezistence by měli užívat sofosbuvir a velpatasvir po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti s kontraindikací k léčbě ribavirinem nebo se špatnou tolerancí této léčby by měli být léčeni sofosbuvirem a velpatasvirem po dobu 24 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 3 mohou být léčeni kombinací sofosbuviru (400 mg) v jedné tabletě a daclatasviru (60 mg) v jiné tabletě podávané 1× denně. Dříve neléčení pacienti bez cirhózy by měli být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti dříve léčení jinými preparáty než DAAs infikovaní genotypem 1b s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni kombinací sofosbuviru a daclatasviru po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pokud nebylo provedeno testování rezistence k inhibitorům proteáz NS5A, měli by být dříve léčení pacienti bez cirhózy léčeni sofosbuvirem a daclatasvirem po dobu 12 týdnů v kombinaci s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pokud bylo provedeno spolehlivé testování rezistence k inhibitorům proteáz NS5A, měli by dříve léčení pacienti bez cirhózy s prokázanou rezistencí Y93H na začátku léčby být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a daclatasviru po dobu 12 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg). Pacienti bez prokázané rezistence by měli být léčeni sofosbuvirem a daclatasvirem po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Dříve neléčení i léčení pacienti s cirhózou by měli být léčeni kombinací sofosbuviru a daclatasviru po dobu 24 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pacienti s kontraindikací k léčbě ribavirinem nebo se špatnou tolerancí této léčby by měli být léčeni sofosbuvirem a daclatasvirem po dobu 24 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti s HCV genotypu 4 mohou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru (400 mg) a ledipasviru (90 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně. Dříve neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Dříve léčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a ledipasviru po dobu 12 týdnů s ribavirinem dávkovaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Dříve léčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s kontraindikací k léčbě ribavirinem nebo špatnou tolerancí této léčby by měli být léčeni sofosbuvirem a ledipasvirem po dobu 24 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 4 mohou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru (400 mg) a velpatasviru (100 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně. Dříve léčení i neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní mohou být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 4 mohou být léčeni fixní kombinací ombitasviru (12,5 mg), paritapreviru (75 mg) a ritonaviru (50 mg) v jedné tabletě (podávají se 2 tablety 1× denně s jídlem) bez dasabuviru. Pacienti infikovaní HCV genotypu 4 s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být touto kombinací léčeni po dobu 12 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pacienti infikovaní HCV genotypu 4 mohou být léčeni fixní kombinací grazopreviru (100 mg) a elbasviru (50 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně. Pacienti dříve neléčení s genotypem 4 s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být touto kombinací léčeni po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Dříve léčení pacienti s genotypem 4 s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s HCV RNA na začátku léčby > 800 000 IU/ml by měli být léčeni kombinací grazopreviru a elbasviru po dobu 16 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Pacienti infikovaní HCV genotypu 4 mohou být léčeni kombinací sofosbuviru (400 mg) v jedné tabletě a daclatasviru (60 mg) v jiné tabletě podávané 1× denně. Dříve neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
U již dříve léčených pacientů s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měla být použita léčba sofosbuvirem a daclatasvirem po dobu 12 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
U dříve léčených pacientů s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s kontraindikací k léčbě ribavirinem by mělo být zvažováno prodloužení léčby na 24 týdnů.
Pacienti infikovaní HCV gentoypu 4 mohou být léčeni sofosbuvirem (400 mg) a simeprevirem (150 mg). Dříve neléčení pacienti s cirhózou nebo bez ní by měli být touto kombinací léčeni po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Na základě zkušeností s jinými kombinacemi je u dříve léčených pacientů s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní doporučena léčba kombinací sofosbuviru a simepreviru po dobu 12 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
U dříve léčených s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s kontraindikacemi k léčbě ribavirinem by mělo být zvažováno prodloužení léčby na 24 týdnů.
Pacienti s HCV genotypu 5 a 6 mohou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru (400 mg) a ledipasviru (90 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně. Dříve neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
S ohledem na data z léčby HCV genotypu 1 by již dříve léčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní měli být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a ledipasviru po dobu 12 týdnů s ribavirinem dávkovaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
Dříve léčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s kontraindikací k léčbě ribavirinem nebo se špatnou tolerancí této léčby by měli být léčeni fixní kombinací sofosbuviru a ledipasviru po dobu 24 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 5 a 6 mohou být léčeni fixní kombinací sofosbuviru (400 mg) a velpatasviru (100 mg) v jedné tabletě podávané 1× denně. Dříve léčení i neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní mohou být léčeni touto fixní kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
Pacienti infikovaní HCV genotypu 5 a 6 mohou být léčeni kombinací sofosbuviru (400 mg) v jedné tabletě a daclatasviru (60 mg) v jiné tabletě podávané 1× denně. Dříve neléčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní by měli být léčeni touto kombinací po dobu 12 týdnů bez ribavirinu.
S ohledem na data z léčby jiných genotypů je doporučeno, aby dříve léčení pacienti s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní byli léčeni kombinací sofosbuviru s daclatasvirem po dobu 12 týdnů s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg).
U již dříve léčených pacientů s kompenzovanou cirhózou nebo bez ní s kontraindikací k léčbě ribavirinem nebo špatnou tolerancí této léčby by mělo být zváženo prodloužení léčby na 24 týdnů.
Bezinterferonové režimy jsou vzhledem k jejich účinnosti, jednoduchosti užívání a tolerabilitě jedinou terapeutickou možností u HCV monoinfekce i u koinfekce HCV/HIV u pacientů s dekompenzovanou cirhózou (Child–Pugh B nebo C), s indikací k transplantaci jater nebo bez ní a u pacientů po transplantaci jater. U pacientů s koinfekcí HIV mohou být použity stejné bezinterferonové režimy jako u pacientů bez HIV, je však nutné respektovat lékové interakce. U všech pacientů je rovněž nutné provádět časté klinické i laboratorní kontroly, aby byly zachyceny případné nežádoucí účinky léčby.
Pacienti s dekompenzovanou cirhózou (Child–Pugh B nebo C) by neměli být léčeni proteázovými inhibitory. Pacienti s dekompenzovanou cirhózou bez hepatocelulárního karcinomu (HCC) čekající na transplantaci jater s MELD skóre < 18–20 mohou být léčeni před provedením transplantace jater. Léčba by měla být zahájena co nejdříve, aby bylo možné ji dokončit před transplantací a zhodnotit i vliv clearance viru na funkci jater, protože její zlepšení by v některých případech mohlo vést i k přehodnocení indikace k transplantaci jater. Mohou být léčeni jednou z následujících kombinací: sofosbuvir a ledipasvir, sofosbuvir a velpatasvir, sofosbuvir a daclatasvir v kombinaci s ribavirinem podávaným podle váhy pacienta (1 000 mg u pacientů < 75 kg, 1 200 mg u ≥ 75 kg). U těchto pacientů může být počáteční dávka ribavirinu 600 mg denně s postupným navyšováním podle tolerance. U pacientů infikovaných genotypy 1, 4, 5 nebo 6 je možné volit z následujících kombinací: sofosbuvir a ledipasvir, sofosbuvir a velpatasvir nebo sofosbuvir a daclatasvir po dobu 12 týdnů s ribavirinem. Pacienti infikovaní genotypem 2 by měli být léčeni kombinacemi: sofosbuvir a velpatasvir nebo sofosbuvir a daclatasvir po dobu 12 týdnů s ribavirinem. Pacienty s genotypem 3 je možné léčit sofosbuvirem a velpatasvirem nebo sofosbuvirem a daclatasvirem po dobu 24 týdnů s ribavirinem.
Pacienti s dekompenzovanou cirhózou s kontraindikací k léčbě ribavirinem nebo jeho špatnou tolerancí by měli užívat fixní kombinaci sofosbuviru a ledipasviru (genotypy 1, 4, 5 a 6), fixní kombinaci sofosbuviru a velpatasviru (všechny genotypy) nebo kombinaci sofosbuviru a daclatasviru (všechny genotypy).
Pacienti s dekompenzovanou cirhózou bez HCC čekající na transplantaci jater s MELD skóre ≥ 18−20 by měli být nejdříve transplantováni a až poté léčeni. Pokud je očekávaná čekací doba na transplantaci delší než 6 měsíců, mohou být tito pacienti léčeni i před transplantací.
U pacientů s HCC čekajících na transplantaci jater s indikací k antivirové terapii by léčba měla být zahájena co nejdříve, aby byla dokončena před transplantací. Pacienti s HCC, kteří nemají cirhózu nebo ji mají kompenzovanou (Child–Pugh A) a čekají na transplantaci jater, by měli být léčeni před transplantací, s respektováním obecných zásad jako u pacientů bez HCC s žádnou nebo kompenzovanou cirhózou.
Ke kontrole účinnosti léčby by měly být používány metody s limitem detekce ≤ 15 IU/ml. Alternativu k vyšetřování hladiny HCV RNA může představovat HCV core antigen, pokud vyšetření HCV RNA není dostupné. U pacientů léčených bezinterferonovými režimy by HCV RNA nebo HCV core antigen měly být vyšetřeny na počátku léčby, poté mezi týdnem 2 a 4 ke zjištění adherence (nepovinné), na konci léčby (týden 8, 12, 16 nebo 24 podle délky trvání léčby) a 12 nebo 24 týdnů po konci terapie (SVR12 nebo SVR24). Monitoring účinnosti léčby může být zjednodušen se stanovením HCV RNA nebo HCV core antigenu pouze před léčbou a 12 nebo 24 týdnů po jejím skončení.
Při každé návštěvě by u pacientů léčených bezinterferonovými režimy mělo být pátráno po nežádoucích účincích léčby. Hematologické vedlejší nežádoucí účinky by měly být vyloučeny u pacientů léčených ribavirinem v týdnu 2 a 4 a poté ve 4−8týdenních intervalech. Hodnoty ALT by měly být stanoveny v týdnech 4, 8 a 12 (24) léčby a 12 nebo 24 týdnů po léčbě. Zvýšení hladiny ALT během léčby by mělo vést k okamžitému vyšetření hepatitidy B. Ledvinné funkce by měly být kontrolovány pravidelně u pacientů léčených sofosbuvirem, zvláště u pacientů se sníženou eGF. Pacienti léčení simeprevirem a kombinací ritonavirem zesíleného paritapreviru, ombitasviru a dasabuviru by měli pravidelně podstupovat vyšetření nepřímého bilirubinu.
Úprava dávky není nutná u pacientů s renálním poškozením u sofosbuviru a ledispaviru, velpatasviru, daclatasviru a simepreviru. Použití sofosbuviru není doporučováno u pacientů s eGF < 0,5 ml/s/1,73 m2. Pokud není jiná možnost, pak by renální funkce u těchto pacientů měly být pečlivě kontrolovány a upravena dávka.
U pacientů s jaterním postižením není nutná úprava dávky sofosbuviru a ledipasviru, velpatasviru nebo daclatasviru. Použití proteázových inhibitorů není doporučeno u pacientů s jaterním onemocněním ve stadiu Child–Pugh B a kontraindikované je u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou (Child–Pugh C).
Ženy v reprodukčním věku a/nebo jejich partneři musí během léčby ribavirinem a 6 měsíců po jejím ukončení používat spolehlivou formu kontracepce.
Během léčby by měly být sledovány účinnost a toxicita současně užívaných preparátů a možné lékové interakce. Současně užívaná medikace s potenciálem možných interakcí by po dobu trvání léčby HCV měla být vysazena nebo změněna na jiný preparát s méně interaktivním potenciálem, pokud je to možné.
Úprava dávky ribavirinu je nutná, pokud dojde k poklesu hemoglobinu pod 100 g/l. Dávka ribavirinu by měla být postupně snižována v krocích po 200 mg. Podávání ribavirinu by mělo být přerušeno, pokud hladina hemoglobinu poklesne pod 85 g/l. Antivirová léčba by měla být zastavena, pokud dojde k nárůstu ALT na více než desetinásobek horní hranice normy, závažné bakteriální infekci bez ohledu na počet neutrofilů (zvláště u pacientů s dekompenzovanou cirhózou) a v případě objevení se závažných nežádoucích účinků nejasného původu.
Necirhotičtí pacienti by měli 48 týdnů po skončení léčby podstoupit vyšetření ALT a HCV RNA (nebo HCV core antigenu). Pokud je ALT normální a HCV RNA negativní, není nutné tyto pacienty dále sledovat.
Pacienti s fibrózou ve stadiu F3 nebo s cirhózou by měli být sledováni každých 6 měsíců pomocí ultrazvuku k vyloučení rozvoje HCC. U těchto pacientů je nutné sledovat a léčit i portální hypertenzi a jícnové varixy, i když po vyléčení infekce HCV je u nerizikových pacientů krvácení z jícnových varixů málo časté.
Pacientům s drogovou závislostí či rizikovým sexuálním chováním by mělo být vysvětleno riziko reinfekce a zavedena opatření k minimalizaci rizika opětovného přenosu HCV. Možná reinfekce by u těchto pacientů měla být každoročně vyloučena pomocí vyšetření HCV RNA.
Neléčení pacienti s chronickou hepatitidou C a ti, u kterých léčba selhala, by měli být pravidelně sledováni. Neinvazivní vyšetření ke stanovení stadia fibrózy je vhodné provádět v intervalu 1−2 roky, u pacientů s pokročilou fibrózou (METAVIR stadium F3) nebo cirhózou je nutné celoživotně každých 6 měsíců provést vyšetření k vyloučení rozvoje HCC.
(epa)
Zdroj: Pawlotsky J. M. et al.; European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol 2015; 63 : 199–236, doi: 10.1016/j.jhep.2015.03.025.
