Letošní Pařízkovy dny, které probíhaly ve virtuální formě od 15. do 18. března, se věnovaly širokému spektru hematologických diagnóz. V lékařské sekci odborného programu nebyly opomenuty ani hematologické malignity, především mnohočetný myelom (MM). V této souvislosti se sdělení ještě vrátila k prosincovému kongresu Americké hematologické společnosti (ASH), kde byl probírán benefit autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk (ASCT) v současné éře moderních léků, a to na základě dlouhodobých dat ze studií IFM 2009 a EMN02/HO95.
MM a autologní transplantace
Může pacient s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem profitovat z ASCT i v současné době, kdy je k dispozici moderní farmakoterapie? A pokud ano, za jakých okolností? Jak důležité je případně její načasování? Odpovědi na tyto otázky poskytly výsledky analýzy dlouhodobého sledování pacientů ve studiích IFM 2009 a EMN02. V rámci Pařízkových dní 2021 je ve své prezentaci shrnula MUDr. Tereza Popková z Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava.
Studie IFM 2009 – dlouhodobá data
Význam načasování ASCT u nemocných s nově diagnostikovaným MM (NDMM) a případné rozdíly při jejím časném provedení oproti pozdnímu zajímaly autory studie IFM 2009. Jednalo se o porovnání výsledků, pokud bylo k ASCT přistoupeno v 1. linii léčby nebo byla ASCT odložena do 2. linie.
Design a průběh
Prospektivní randomizovaná studie IFM 2009 zahrnula 700 pacientů s NDMM (medián věku 59 let). Účastníci byli rozděleni do 2 ramen:
- V rameni A dostali celkem 8 cyklů kombinace lenalidomid + bortezomib + dexamethason (RVd) a po ní udržovací terapii lenalidomidem (13 cyklů). Po prvních 3 cyklech RVd došlo k odběru kmenových buněk pro plánovanou transplantaci.
- V rameni B dostali nejprve indukční 3 cykly RVd, po nichž jim rovněž byly odebrány kmenové buňky. Následně byla provedena ASCT a podán vysokodávkovaný melfalan, poté pacienti podstoupili 2 konsolidační cykly RVd a po nich taktéž dostali udržovací terapii lenalidomidem (13 cyklů).
Primárním cílovým ukazatelem byla doba přežití bez progrese (PFS).
Výsledky po 90 měsících
Hodnocení po uplynutí doby sledování, jejíž medián činil 89,9 měsíce, přineslo následující zjištění:
- V rameni B, kde byla ASCT zařazena do 1. linie léčby, byl medián PFS (mPFS) signifikantně delší než v rameni A (47,3 vs. 35,0 měsíců). Riziko progrese onemocnění nebo úmrtí bylo o 30 % nižší, zároveň při tom nedošlo k významnému nárůstu počtu případů vzniku druhé primární malignity.
- 38 % pacientů v rameni s ASCT nepotřebovalo 2. linii léčby.
- Doba přežití do 2. progrese (PFS2) byla v obou ramenech obdobná.
- Nebyl pozorován rozdíl z hlediska celkového přežití (OS) – v obou ramenech bylo po 8 letech naživu více než 60 % pacientů.
Studie EMN02/HO95 – dlouhodobá data
Multicentrická randomizovaná otevřená studie fáze III EMN02 se taktéž zaměřila na osoby s NDMM. Přinesla ovšem zcela odlišné výsledky než studie IFM 2009.
Design a průběh
Studie se zúčastnilo 1493 nemocných. Probandi absolvovali indukční fázi a po ní 2 po sobě jdoucí randomizace, vždy do 2 ramen:
- 1. randomizace (R1): intenzifikační terapie, pacienti buď podstoupili ASCT, a to jednoduchou či tandemovou (1. rameno, n = 702), nebo jim byly podány 4 cykly kombinace bortezomib + melfalan + prednison (VMP; 2. rameno, n = 495).
- Poté následovala 2. randomizace (R2): vznikla opět 2 ramena, účastníci v obou dostali udržovací terapii lenalidomidem (podáván do progrese onemocnění nebo výskytu neakceptovatelné toxicity), přičemž v jednom rameni předtím podstoupili konsolidační terapii.
Výsledky po 60 měsících
Hodnocení po uplynutí doby sledování, jejíž medián činil 60,5 měsíce, představují výsledky analýzy po R1:
- V rameni, jež po 1. randomizaci podstoupilo ASCT, byla zaznamenána signifikantně delší PFS než v rameni, které užívalo VMP (mPFS 57 vs. 42 měsíců).
- Z hlediska OS nebyl mezi těmito skupinami pozorován rozdíl.
Výsledky po dalším sledování
Aktualizovaná data po uplynutí další doby sledování dále favorizovala časné přistoupení k transplantaci:
- ASCT se příznivě promítla do celkového přežití po 75 měsících. Z ramene, které podstoupilo časnou transplantaci, bylo naživu 69 % a z ramene, kde byla podávána kombinace VMP, 63 % probandů. Rozdíl dosáhl statistické významnosti.
- Pozitivní efekt časné ASCT se statisticky signifikantně odrazil i v PFS2 po 73 měsících (57 vs. 49 %).
Klinické výsledky časné vs. odložené ASCT
Z porovnání kohorty pacientů, kteří podstoupili ASCT v 1. linii, s kohortou, u níž byla transplantace provedena později, vyplývá, že časná ASCT má významně lepší dopad jak z hlediska PFS2, tak i OS (po 81 měsících bylo naživu 69 % osob z tohoto ramene oproti 58 % osob, u nichž byla ASCT odložena).
Navzdory rozdílům studie favorizují časnou ASCT
V údajích týkajících se dlouhodobých dat v ukazatelích OS a PFS2 se tedy obě výše popsané studie liší. Důvody lze podle dr. Popkové spatřovat především v jejich rozdílném designu, například odlišné potentnosti léků použitých v každé z nich, možnosti tandemové ASCT ve studii EMN02/HO95 nebo rozdílné délce udržovací léčby lenalidomidem.
V každém případě lze však shrnout, že časné přistoupení k autologní transplantaci se na základě obou studií jeví jako výhodné.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
