Každý rok jsou díky vývoji nových léčiv u řady hematoonkologických diagnóz vytvářeny nové terapeutické režimy, což platí i pro mnohočetný myelom. V současnosti je tak pro pacienty s MM k dispozici řada terapeutických modalit, které se přidávají ke klasické farmakoterapii v podobě alkylačních cytostatik a kortikosteroidů. Jedná se například o tradiční imunomodulační léky (thalidomid, lenalidomid, pomalidomid), dále inhibitory proteasomu (bortezomib, karfilzomib, ixazomib), monoklonální protilátky (elotozumab, daratumumab) či inhibitory deacetylázy (panobinostat).
Recentní data ukazují, že negativní status minimální reziduální nemoci (MRD) vykazuje příznivou prognostickou hodnotu. Nicméně bude zapotřebí dalších studií k ozřejmění, zda je v rámci statutu MRD potřeba provádět změny v terapii. V současnosti je tak hodnocení MRD doporučeno jako prognostický nástroj, nikoliv jako metoda k rozhodování o další terapii.
Iniciální léčba u pacientů vhodných k transplantaci autologních kmenových buněk před odběrem typicky spočívá v indukční terapii 3–4 cykly bortezomibu, lenalidomidu a dexamethasonu (VRd). Pokud lenalidomid není dostupný v rámci iniciální terapie nebo je přítomné akutní renální selhání, je možné nasadit jiné režimy s bortezomibem, například kombinaci bortezomib, thalidomid, dexamethason (VTd) nebo bortezomib, cyklofosfamid, dexamethason (VCd).
Po odběru kmenových buněk mohou pacienti podstoupit transplantaci nebo pokračovat v indukční terapii do prvního relapsu. Obecně je v rámci terapeutických režimů preferováno podávání nízkých dávek dexamethasonu (40 mg 1× týdně) pro minimalizaci toxicity léčby. Obdobně může být snížena neurotoxicita bortezomibu podáváním 1× týdně a preferencí subkutánního před intravenózním podáváním.
Novou možnost iniciální terapie u mladších pacientů představuje kombinace karfilzomib, lenalidomid, dexamethason (KRd), daratumumab, lenalidomid, dexamethason (DRd) a daratumumab v kombinaci s VRd. Pro zhodnocení účinnosti těchto režimů v porovnání s režimem VRd jsou však zapotřebí další data.
U pacientů, kteří nejsou kandidáti na transplantaci autologních kmenových buněk kvůli věku nebo komorbiditám, je indikovaná iniciální léčba v podobě 8–12 cyklů VRd, následovaná udržovací terapií lenalidomidem. Alternativu k iniciální terapii u těchto pacientů představuje VCd a VTd.
Recentní studie porovnávala časnou a odloženou transplantaci kmenových buněk po iniciální terapii VRd následovanou udržovací terapií lenalidomidem. U pacientů s časnou transplantací bylo pozorováno signifikantní zlepšení doby přežití bez progrese onemocnění, které se však nepromítlo v celkovém přežití. Výzkum v oblasti alogenní transplantace stále probíhá, lze ji však zvážit u pacientů s vysoce rizikovým onemocněním v prvním relapsu.
V rámci udržovací terapie je standardem podávání lenalidomidu. V metaanalýze klinických studií bylo pozorováno signifikantní zvýšení doby přežití bez progrese onemocnění a celkové přežití pacientů při podávání lenalidomidu v porovnání s placebem nebo žádnou terapií. U vysoce rizikových nemocných by mělo být zváženo podávání režimů na bázi bortezomibu.
Téměř u všech pacientů s mnohočetným myelomem nakonec dochází k relapsu onemocnění. Volba léčebného režimu při relapsu je obtížná a závisí na několika faktorech. U vhodných pacientů by měla být zvážena transplantace, pokud ji v minulosti nepodstoupili nebo pokud byla spojena s excelentní dobou remise po první transplantaci. Obdobně jako u primozáchytu onemocnění představují základní aktivní režimy VRd, VCd a VTd. U pacientů s relapsem MM prokázaly svou účinnost režimy založené na daratumumabu. V rámci relabujícího MM je však zároveň zkoumána efektivita řady dalších režimů, včetně slibných experimentálních léků.
Klinický výzkum na poli mnohočetného myelomu v posledních letech zaznamenává řadu úspěchů, jež se odrážejí v nových léčebných možnostech. V současnosti je pro pacienty s MM k dispozici řada terapeutických režimů, jejichž indikace závisí na fázi onemocnění, ale také věku a komorbiditách.
(holi)
Zdroj: Rajkumar S. V. Multiple myeloma: Every year a new standard? Hematol Oncol 2019; 37 (Suppl. 1): 62–65, doi: 10.1002/hon.2586.
