Insomnie je neschopnost navodit či udržet spánek. Chronickou nespavostí trpí minimálně třetina populace. Incidence stoupá s narůstajícím věkem. Hlavní zlom nastává ve středním věku, další nárůst přichází po 60. roce života. Až polovina populace starší 65 let udává stesky na nespavost. V posledních několika letech byl popsán přibližně 10% vzestup nespavosti. To souvisí jednak se zvyšujícím se věkem populace, na vině je však i nepravidelný režim spánku a bdění a zrychlující se životní tempo.
Nefarmakologická léčba by měla být při léčbě nespavosti první volbou. Zaměřuje se zejména na zpevnění spánkové hygieny. Důležitá je pravidelná doba spánku a bdění s pravidelným časem ulehnutí ke spánku. Vhodná je eliminace látek narušujících spánek (kofein, alkohol, kouření). Pomoci může i pravidelné ranní nebo dopolední cvičení a zajištění vhodného komfortu ložnice (nízká teplota v místnosti, vhodné lůžko).
Komplexní kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je jednou z nejefektivnějších metod léčby primárních insomnií. Při léčbě pomocí nekombinované kognitivně-behaviorální terapie dochází ke zlepšení u 60–70 % pacientů, přičemž efekt bývá dlouhodobý, zpravidla delší než 1 rok. Mezi metody KBT patří například edukace, sestavení (zmapování) bludného kruhu nespavosti, práce s myšlenkami a tělesnými projevy úzkosti nebo spánková restrikce.
Benzodiazepiny patří mezi nejdéle známé léky užívané v terapii nespavosti. Prodlužují celkovou dobu spánku, urychlují usínání a snižují počet nočních probuzení. Hlavním problémem benzodiazepinových hypnotik je riziko vzniku závislosti již při terapeutických dávkách. Dále mohou narušovat kognitivní funkce včetně paměti. Proto je lepší se jejich podávání u starších pacientů vyhnout, případně upřednostnit co nejmenší dávku na co nejkratší dobu. Vysazení by mělo být postupné.
Nebenzodiazepinová hypnotika (zolpidem, zopiklon) působí specificky pouze na centrální benzodiazepinové receptory. Zkracují usínání, snižují počet a délku nočních probouzení a prodlužují celkovou délku spánku. Pro rychlý nástup účinku je vhodné je užít až po ulehnutí ke spánku a hodí se zejména pro léčbu problémů s usínáním. Riziko vzniku závislosti je nižší než u benzodiazepinů. Nežádoucí účinky se u zolpidemu odvíjejí od dávkování. V dávce 5 mg denně je zolpidem staršími pacienty obecně dobře snášen.
Melatonin má dva podstatné vlivy na spánek: nepřímý vliv přes posilování cirkadiánních rytmů a přímý hypnotický účinek. Doplnění melatoninu může zlepšovat kvalitu spánku u pacientů s primární insomnií, zejména ve věku nad 55 let.
Antidepresiva se sedativním efektem by měla být využívána pouze u pacientů trpících současně depresí. Antipsychotika, pramipexol a tiagabin nebyly testovány u populace starších dospělých. Gabapentin je možné využít u pacientů s přidruženým syndromem neklidných nohou nebo chronickou neuropatickou bolestí. U starších pacientů je třeba se vyvarovat difenhydraminu.
Základem léčby insomnie je důkladná diagnostika a léčba příčiny. Je nutné si uvědomit, jaký typ nespavosti chceme ovlivnit, a rovněž zohlednit věk pacienta. Farmakoterapie by měla následovat až po vyčerpání nefarmakologických možností.
(dos)
Zdroje:
1. Pretl M. Hypnotika v léčbě nespavosti. Neurologie pro praxi 2008; 9 (3): 160–164.
2. Pretl M., Smolík P., Konštacký S. Nespavost. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2017.
3. Smolík P. Farmakologie nespavosti a související lékové interakce v klinické praxi. Medicína pro praxi 2011; 8 (5): 219–221.
4. Schroeck J. L., Ford J., Conway E. L. et al. Review of safety and efficacy of sleep medicines in older adults. Clin Ther 2016; 38 (11): 2340–2372, doi: 10.1016/j.clinthera.2016.09.010.
5. Praško J., Závěšická L., Ticháčková A. Léčba primární insomnie z pohledu psychiatra. Psychiatrie pro praxi 2009; 10 (6): 250–256.
