33etý muž byl přijat na jednotku intenzivní péče (JIP) s diagnózou mnohočetných poranění způsobených dopravní nehodou. Iniciálně byl intubován a na sedaci propofolem a remifentanilem. Elektroencefalogram (EEG) ukázal změny odpovídající epileptickému stavu, který odezněl při zahájení léčby levetiracetamem a fenytoinem. Poté byla upravena analgosedace na midazolam a fentanyl. Kontrolní EEG neprokázal další epileptickou aktivitu, ale ukázal známky difuzní encefalopatie.
10. den, kdy začala být sedace postupně vysazována, se objevilo delirium hyperaktivního typu, farmakologicky velmi špatně zvladatelné. MRI vyloučila difuzní axonální lézi a ukázala útlak kortexu v důsledku subdurálního hygromu a zbytků krvácení v mediální části pravého temporálního laloku. Diskuse s příbuznými potvrdila nepřítomnost jiného psychiatrického onemocnění v předchorobí. Na JIP se pokoušeli zvládnout delirium podáváním benzodiazepinů (diazepam, klorazepát), typických i atypických antipsychotik (haloperidol, levopromazin, risperidon, tiaprid) a dalších léků (dexmedetomidin, klonidin). Pacient byl při vědomí, nicméně nevykazoval jasné reakce na podněty ani kontakt s okolím. Prováděl nepřetržité pohyby nejasného účelu a byly u něj pozorované občasné fixace pohledu. Nezbytná byla mechanická zábrana jako prevence poranění. Farmakologicky reagoval pouze na sedaci.
V době, kdy byl konzultován psychiatr, dostával pacient tiaprid 100 mg/6 hod intravenózně a nazogastrickou sondou byly podávány risperidon 2 mg/12 hod, sertralin 50 mg/24 hod a diazepam podle potřeby. Psychiatr doporučil vysadit tuto medikaci a zahájit kontinuální infuzi tiapridu v dávce 600 mg v 500 ml fyziologického roztoku rychlostí 21 ml/hod, s případným přidáním holoperidolu v dávce 2,5 mg i. v. každých 6–8 hodin podle potřeby. V noci byl podáván propofol za účelem sedace.
Po 48 hodinách, během nichž byl haloperidol podán pouze 1× za 24 hodin, byl pacient mnohem klidnější, projevoval kontakt s okolím, poznával své blízké a již nepotřeboval mechanickou zábranu. Po 72 hodinách byl orientovaný, klidný a spolupracoval. Začal přijímat stravu ústy, dokázal si sednout a splnit jednoduché pokyny.
Delirium je kvalitativní porucha vědomí, která se rozvíjí jako nespecifický následek organického postižení. Dělí se na hyperaktivní, hypoaktivní a smíšený typ. Základní léčbu deliria představují antipsychotika, nejčastěji haloperidol. Tiaprid je atypické antipsychotikum ze třídy benzamidů. Jde o neuroleptikum se selektivitou k dopaminergním receptorům D2 a D3. Jeho biologický poločas dosahuje pouhých 3–5 hodin, což vedlo lékaře při řešení tohoto případu k hypotéze, že kontinuální perfuze by zajistila stabilnější plazmatickou koncentraci tiapridu. Některé studie ukazují bezpečnost tohoto způsobu aplikace i stabilitu ve fyziologickém roztoku po dobu 48 hodin. „Vzhledem k těmto zjištěním a dobrému vývoji stavu našeho pacienta se domníváme, že by měl být tento lék zvážen při léčbě deliria,“ uzavírají autoři svou kazuistiku.
(zza)
Zdroj: Calero-Mora C., Cano-Ruiz P., Gómez-Peinado A. Intravenous perfusion of tiapride in a case of treatment-resistant delirium. Actas Esp Psiquiatr 2019; 47 (1): 33–36.
