Farmakologická léčba poruch chování u pacientů s diagnózou demence

BPSD a identifikace jejich spouštěčů

Mezi BPSD patří psychóza, agitovanost, poruchy nálady, dezinhibované chování, poruchy cirkadiánního rytmu, perseverace, bloudění, patologické sběratelství, pokřikování atd. Tyto příznaky se zřídka objevují izolovaně, většinou jsou přítomné v charakteristických seskupeních, tzv. clusterech.

Před zahájením léčby BPSD je nutné vyšetření pacienta se snahou o identifikaci a odstranění případných spouštěčů. Častými spouštěči neuropsychiatrických symptomů jsou infekty, bolest, dehydratace. Důležitá je redukce časté polypragmazie, z konkrétních lékových skupin není vhodné podávání benzodiazepinů a anticholinergik, s ohledem na riziko výskytu BPSD jsou rizikové digitalis a diuretika. Z nefarmakologických postupů by mohla být přínosem behaviorální terapie, muzikoterapie nebo aromaterapie.

Možnosti farmakoterapie

V terapii BPSD se používají inhibitory acetylcholinesterázy, memantin, antidepresiva, benzodiazepiny, stabilizátory nálady a antipsychotika.

Inhibitory acetylcholinesterázy a memantin

Klinický účinek inhibitorů acetylcholinesteráz na BPSD je nejasný, nejvíce ovlivňují depresi, úzkost a apatii. Efekt je pouze mírný a projeví se až po několikatýdenním užívání. Recentně přibývá důkazů o účinku memantinu na BPSD u pacientů s Alzheimerovou chorobou a vaskulární demencí.

Antidepresiva

Deprese se vyskytuje u 30–50 % pacientů s Alzheimerovou chorobou, antidepresiva mohou příznivě působit na kognitivní funkce buď přímo ovlivněním specifických neurotransmiterů, nebo sekundárně zlepšením depresivních příznaků. Zcela nevhodná jsou pro pacienty s demencí vzhledem k závažným vedlejším účinkům tricyklická antidepresiva. Nejvíc dat je k dispozici u léků ze skupiny SSRI, zejména sertralinu. Dvě placebem kontrolované studie prokázaly významné snížení agitovanosti u pacientů léčených sertralinem nebo citalopramem. V případě trazodonu nejsou k dispozici dostatečné údaje ohledně účinnosti a bezpečnosti v léčbě pacientů s BPSD.

Antikonvulziva a stabilizátory nálady

Ze skupiny antikonvulziv a stabilizátorů nálady existují data ohledně léčby BPSD pouze pro karbamazepin a valproát. Karbamazepin byl ve studiích účinný v redukci nekognitivních příznaků demence, jeho užívání je však spojeno s množstvím nežádoucích účinků a lékových interakcí. Valproát nebyl v terapii BPSD účinnější než placebo. Na základě dosavadních dat proto nelze antikonvulziva a stabilizátory nálady pro léčbu BPSD doporučit.

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny jsou předepisovány 15–30 % pacientů s demencí, kteří se nacházejí v ústavní péči. Jejich podávání je ovšem spojeno se zvýšeným rizikem pádů a zhoršením kognitivních funkcí, proto by této skupině pacientů neměly být podávány. Je-li jejich použití nutné, doporučuje se volit preparáty s krátkým poločasem, např. midazolam nebo oxazepam.

Antipsychotika v léčbě BPSD

Až 60 % pacientů s demencí je léčeno antipsychotiky, častěji se používají antipsychotika 2. generace z důvodu nižšího výskytu extrapyramidových příznaků (EPS). Z antipsychotik 2. generace jsou ohledně BPSD data pouze pro haloperidol, který je účinný ve zmírnění agresivity; efekt z hlediska redukce agitovanosti a psychotických symptomů je však malý. Z antipsychotik 2. generace lze pro zvládání psychózy a agresivity u pacientů s demencí doporučit risperidon a olanzapin, data podporující účinek v léčbě BPSD jsou dostupná také pro kvetiapin, aripiprazol a amisulprid. Benefit podávání antipsychotik po dobu delší než 12 týdnů je nejasný, nicméně až 60 % pacientů s demencí je užívá déle než 6 měsíců.

Nežádoucí účinky antipsychotik u pacientů s BPSD

Podávání antipsychotik 1. generace je spojeno s výskytem EPS, prodloužením intervalu QTc na EKG a zvýšeným rizikem srdečních arytmií, což omezuje použití těchto léků u pacientů s demencí.

Antipsychotika 2. generace vykazují nižší riziko motorických nežádoucích příznaků, léčba je však spojena s vyšším rizikem aspiračních pneumonií, kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací, žilních tromboembolických příhod nebo metabolických potíží. Dále bylo pozorováno zhoršení kognitivních funkcí.

Tiaprid a melperon – doporučení České psychiatrické společnosti ČLS JEP

Česká psychiatrická společnost ČLS JEP doporučuje u pacientů s agitovaností nebo neklidem v rámci přidružených delirií podávání tiapridu nebo melperonu. Tiaprid je substituovaný benzamid s nízkou antipsychotickou účinností, který je pacienty velmi dobře tolerován. Starší studie prokázaly jeho vyšší účinnost ve zmírnění agitovanosti u pacientů s demencí ve srovnání s chlorpromazinem, lorazepamem a placebem. Dvě recentní placebem kontrolované studie prokázaly srovnatelnou účinnost tiapridu, haloperidolu a melperonu. Výskyt nežádoucích účinků byl při léčbě tiapridem srovnatelný s placebem.

Melperon patří mezi butyrfenony podobně jako haloperidol, na základě profilu nežádoucích účinků se ale řadí spíše mezi antipsychotika 2. generace. V otevřeném sledování byl popsán jeho účinek na snížení úzkosti, sociální staženosti a agitovanosti.

Závěr

Léčbu BPSD je nutné zahájit snahou odhalit odstranitelnou vyvolávající příčinu, např. infekci. K farmakoterapii je vhodné přistoupit v případě neúspěchu nefarmakologických postupů, pokud pacient ohrožuje sebe a své okolí nebo je výskyt BPSD nadměrnou zátěží pro něj i jeho blízké. Před zahájením léčby antipsychotiky je doporučeno zvážit případný přínos méně účinných, ale bezpečnějších preparátů, například antidepresiv nebo inhibitorů acetylcholinesterázy.

Výběr konkrétního antipsychotika je nutné individuálně přizpůsobit každému pacientovi s ohledem na jeho komorbidity, zejména kardiovaskulární rizika. Doporučeno je sledování pacienta iniciálně v intervalu 3 a posléze 6 měsíců. Vzhledem k časté polypragmazii u seniorů s demencí je rovněž důležité zvažovat případné možné lékové interakce antipsychotik.

(alz)

Zdroj: Masopust J., Protopopová D., Vališ M. Farmakoterapie poruch chování u demencí. Psychiatrie 2016; 20 (1): 43–49.