Mozkové metastázy nejsou absolutní kontraindikací antiagregační léčby

Jako na lékárnických vahách

Onkologičtí pacienti jsou ohroženi hyperkoagulačním stavem, ale intrakraniální krvácení je častou komplikací primárního mozkového nádoru nebo mozkových metastáz. Indikace léčiv zasahujících do procesu krevního srážení tak musí být založena na pečlivém posouzení přínosů a rizik. Například několik studií již potvrdilo, že systémová expozice antikoagulanciím významně nezvyšuje riziko nitrolebního krvácení u pacientů s maligními lézemi v CNS, a tak je u nich léčba žilních tromboembolických komplikací založena na podání antikoagulancií stejně jako u jiných nemocných.

Mnozí pacienti s nádorovým onemocněním potřebují z důvodu komorbidit užívat rovněž antiagregancia (protidestičková léčiva), jako jsou kyselina acetylsalicylová (ASA) a antagonisté receptoru P2Y₁₂ (např. klopidogrel či tikagrelor). Je dobře zdokumentováno, že u obecné populace antiagregancia mírně zvyšují riziko krvácení do trávicího traktu, ale ohledně krvácení do CNS se zatím nedospělo k jednoznačnému závěru. Jak je to s jejich bezpečností specificky u pacientů s mozkovými metastázami tedy donedávna nebylo vůbec známo.

Kohortová studie

Zajímavá zjištění přinesla studie týmu z prestižních bostonských pracovišť (Harvard Medical School, její fakultní nemocnice Beth Israel Deaconess Medical Center a Dana-Farber Cancer Institute). Výzkumníci provedli retrospektivní studii, do které zařadili data 392 pacientů s mozkovými metastázami. Z nich 134 začalo s užíváním protidestičkových léčiv v době 1 měsíce před stanovením onkologické diagnózy nebo kdykoliv po něm. Každému takovému pacientovi byla přiřazena srovnatelná kontrola bez antiagregační léčby.

Nejčastější diagnózou ve zkoumané kohortě byly nádory plic − u 74,0 % nemocných byl diagnostikován nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC), u dalších 9,9 % malobuněčný karcinom plic (SCLC). Pacienti s antiagregační léčbou užívali nejčastěji ASA v monoterapii (86,6 %), duální antiagregaci ASA + klopidogrel jich mělo nasazenou 9,0 % a 23,1 % dostávalo zároveň antiagregancia a antikoagulancia (většina enoxaparin, méně často xabany).

Výsledná zjištění

Studie přinesla následující poznatky:

• Míra výskytu nitrolebního krvácení po 1 roce se mezi skupinami zásadně nelišila: 22,5 % (95% interval spolehlivosti [CI] 15,2–29,8) u pacientů užívajících antiagregancia a 19,3 % (95% CI 14,1–24,4) v kontrolní skupině (p = 0,22).
• Užívání protidestičkových léčiv nesouviselo s rozsahem ani závažností nitrolebního krvácení.
• Velké krvácení nastalo shodně v obou skupinách cca v 5,5 % případů.
• Kombinace antiagregancií s antikoagulancii významně nezvýšila riziko velkých nitrolebních krvácení v porovnání s pacienty pouze na antiagregační léčbě (poměr rizik [HR] 0,40; 95% CI 0,05–3,25; p = 0,39).
• Pozorováno bylo mírné zvýšení celkového přežití u pacientů, kteří užívali protidestičková léčiva (medián 9,4 vs. 8,2 měsíce; p = 0,03).

V podskupině pacientů s NSCLC byly výsledky velmi podobné, např. míra výskytu nitrolebního krvácení po 1 roce dosáhla 17,0 % u pacientů užívajících antiagregancia a 18,6 % v kontrolní skupině (p = 0,95).

Závěr

Antiagregační léčby se u pacientů s mozkovými metastázami není nutné přehnaně obávat. Zjištění z retrospektivní studie bostonských autorů podporují možnost podání protidestičkových léčiv u těchto pacientů v indikovaných případech. A ačkoliv se ve zkoumané kohortě jevila jako bezpečná dokonce i kombinace antiagregancií s antikoagulancii, tento předpoklad je nezbytné potvrdit dalším klinickým výzkumem.

(jam)

Zdroje:
1. Miller E. J., Patell R., Uhlmann E. J. et al. Antiplatelet medications and risk of intracranial hemorrhage in patients with metastatic brain tumors. Blood Adv 2022; 6 (5): 1559−1565, doi: 10.1182/bloodadvances.2021006470.
2. Quant Lee E., Wen P. Y. Treatment and prevention of venous thromboembolism in patients with brain tumors. UpToDate, 2022 May 17. Dostupné na: www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-venous-thromboembolism-in-patients-with-brain-tumors