Výběr vhodné cílené léčby závisí na provedení molekulárního testování nádorové tkáně. Identifikování mutací ve specifikovaných, dnes již dobře známých genech pomůže vybrat pro konkrétního pacienta léčbu s potenciálem dobré účinnosti a také umožní vyhnout se léčivům, ze kterých pacient pravděpodobně klinický benefit mít nebude.
O cílené léčbě je vhodné uvažovat u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) v pokročilém nebo metastatickém stadiu. Zásadní je vyhodnotit histologický typ nádoru. V případě adenokarcinomu, velkobuněčného karcinomu a dále nespecifikovaného NSCLC pak guidelines jednoznačně doporučují testovat geny:
A to ideálně jako součást širšího molekulárního profilování, které může zahrnovat rovněž gen NTRK. Dále je doporučeno stanovit expresi PD-L1 k rozvaze o cílené imunoterapii. Naopak u dlaždicobuněčného karcinomu guidelines molekulární testování doporučují pouze zvážit, a to v určitých definovaných případech, např. při smíšené histologii.
Analýzu je ideální provést v rámci rozvahy o léčbě 1. linie. Mutace jsou buď změny udávající citlivost nádorových buněk na léčbu (fúze ALK-EML4 či ROS1-CD74, delece v exonu 19 u EGFR aj.), nebo jsou spojeny s rezistencí k cílené léčbě (např. inzerce v exonu 20 u EGFR).
Svoje místo má molekulární testování i v situaci, kdy systémová léčba 1. linie probíhá, nebo dokonce selhala. Za to je často zodpovědný vznik další, následné mutace a její identifikace může pomoci v dalším terapeutickém rozhodování. Příkladem může být amplifikace genů MET nebo ERBB2 a následné selhání inhibitorů tyrosinkináz EGFR. Někdy je v takové situaci možné nasadit léčivo z téže lékové skupiny tzv. vyšší generace, na jehož účinnost mutace vliv nemá (např. sekvence krizotinib – alektinib – lorlatinib), jindy je však třeba lékovou skupinu a molekulární cíl opustit a vydat se zcela jiným směrem (např. sekvence inhibitory ALK – inhibitory imunitních kontrolních bodů).
Běžné je vyšetření formalinem fixované tkáně zalité do parafinového bločku, avšak řada laboratoří již může akceptovat také jiné typy vzorků, např. cytologické. Největší komplikací testování je nedostatek tkáně, resp. nádorových buněk. To se stává především při použití minimálně invazivních odběrových technik. I s tímto problémem jsou v řadě případů patologové schopni se různými metodami vypořádat. Aktuální guidelines NCCN pro účely diagnostiky nedoporučují používat testování volné cirkulující DNA z periferní krve. Testování má sice velmi vysokou specificitu, ale je zatíženo nízkou senzitivitou a pro jeho provádění nejsou k dispozici standardy.
Identifikace mutací probíhá nejčastěji metodami polymerázové řetězové reakce nebo sekvenováním nové generace, méně často laboratoře přistupují ke staršímu Sangerovu sekvenování nebo využívání hybridizace tzv. array testy. Amplifikace genu nebo genová přeuspořádání odhalí fluorescenční in situ hybridizace. Pro některé analyty se využívá imunohistochemické stanovení.
Na následky mutací v genech EGFR, ALK, ROS1 a BRAF lze dobře farmakologicky zacílit již několika generacemi léčiv. Molekulární testování je proto v současné době důležitou částí rozhodovacího procesu ošetřujícího lékaře a není pochyb, že přináší onkologickým pacientům klinický benefit.
(jam)
Zdroj: National Comprehensive Cancer Network. Non-Small Cell Lung Cancer (3.2019). Dostupné na: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf
