Pokud je pozitivita fúze genu ALK identifikována ještě před zahájením jakékoliv terapie, je doporučena cílená léčba alektinibem, brigatinibem, ceritinibem či krizotinibem. Použití všech léčiv má shodnou, nejvyšší úroveň evidence, guidelines se na základě výsledků dvou klinických studií fáze III kloní k preferenci alektinibu.
Pokud je mutace identifikována až v průběhu systémové léčby 1. linie, je možné buď tuto léčbu dokončit, nebo přerušit a poté zahájit cílenou léčbu alektinibem, brigatinibem, ceritinibem či krizotinibem.
Nejširší navazující terapeutické možnosti jsou k dispozici při progresi na krizotinibu. V případě asymptomatické progrese lze buď setrvat na stávající léčbě, nebo zaměnit krizotinib za inhibitor ALK 2. generace (alektinib, brigatinib, ceritinib), eventuálně v případě malého množství ložisek zvolit lokální terapii (chirurgický zákrok nebo stereotaktickou ablativní radioterapii [SABR]).
U symptomatické progrese do mozku lze z cílené léčby volit alektinib, brigatinib či ceritinib nebo v případě malého množství ložisek zvolit lokální ablativní terapii (např. stereotaktickou radiochirurgii [SRS]). Dále je třeba postupovat podle doporučených postupů pro tumory CNS.
V případě symptomatických mimomozkových lézí lze z cílené léčby volit alektinib, brigatinib či ceritinib nebo zahájit systémovou cílenou imunoterapii (preferenčně nivolumabem, ale též lze použít pembrolizumab či atezolizumab), eventuálně chemoterapii (např. docetaxel, pemetrexed, gemcitabin). Pokud se u pacienta vyskytuje pouze jedna izolovaná léze, lze pokračovat dál s krizotinibem nebo zvolit lokální terapii (SABR, chirurgický zákrok).
Ve 3. linii je doporučen lorlatinib nebo systémová cílená imunoterapie, eventuálně chemoterapie (obojí viz výše).
Pokud jsou léze asymptomatické, symptomatické mozkové nebo se jedná o izolovanou mimomozkovou lézi, volí se buď setrvání na stávající léčbě alektinibem, brigatinibem či ceritinibem, nebo chirurgické a radiologické intervence (SABR, v případě mozkových lézí SRS). Ve 3. linii léčby a ve 2. linii u vícečetných symptomatických mimomozkových lézí lze zahájit léčbu lorlatinibem nebo systémovou cílenou imunoterapii, eventálně chemoterapii (obojí viz výše).
Při pozitivitě fúze genu ALK jsou v rámci cílené léčby 1. linie doporučeny inhibitory ALK alektinib, brigatinib, ceritinib nebo krizotinib, a to se stejnou úrovní doporučení. Po 2 cyklech je třeba vyhodnotit odpověď na léčbu pomocí výpočetní tomografie (CT) a dále pak každé 2−4 cykly dle klinické potřeby. V následujících liniích se má volit alektinib, brigatinib, ceritinib nebo lorlatinib. Odpověď na léčbu je vhodné zjišťovat pomocí CT každých 6−12 týdnů dle klinické potřeby.
U pacientů s pokročilým NSCLC a pozitivitou fúze genu ALK vede krizotinib k dosažení vysoké míry odpovědi na léčbu (> 60 %), a to včetně nemocných s mozkovými metastázami. Medián času do progrese je 7−12 měsíců. Léčba krizotinibem v 1. linii vede k prodloužení přežití bez progrese, zlepšení plicní symptomatologie i kvality života a je spojena s vyšší mírou odpovědi na léčbu v porovnání s chemoterapií pemetrexedem a cisplatinou/karboplatinou (74 vs. 45 %; p < 0,001).
U pacientů s progresí na chemoterapii je krizotinib doporučenou léčbou 2. linie – prodlužuje přežití bez další progrese (7,7 vs. 3,0 měsíce; p < 0,001) a je spojen s vyšší mírou odpovědi na léčbu (65 vs. 20 %; p < 0,001) v porovnání s chemoterapií jedním cytostatikem (buď docetaxelem, nebo pemetrexedem).
Krizotinib je účinným léčivem s možností využití jak v první, tak i v následujících liniích léčby u pacientů s NSCLC a pozitivitou onkogenní fúze genu ALK.
(jam)
Zdroj: National Comprehensive Cancer Network. Non-Small Cell Lung Cancer (3.2019). Dostupné na: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf
