Edoxaban vs. warfarin u pacientů s fibrilací síní podstupujících kardioverzi

20. 2. 2018

Cílem studie ENSURE-AF bylo vyhodnotit efektivitu a bezpečnost antikoagulační léčby edoxabanem oproti konvenční léčbě warfarinem u pacientů s fibrilací síní indikovaných ke kardioverzi.

Inzerce

Antikoagulační léčba v managementu kardioverze fibrilace síní

Kardioverze s sebou nese riziko tromboembolismu a dle současných doporučení by pacienti měli být antikoagulačně léčeni alespoň 3 týdny před a 4 týdny po elektivní kardioverzi. Časná kardioverze bezprostředně po zahájení antikoagulační léčby může být provedena po vyloučení intrakardiálního trombu jícnovou echokardiografií (TEE).

Obvyklá léčba antagonisty vitaminu K je spojena s některými nesnázemi vyplývajícími z inter- i intraindividuální variability, kvůli nimž musejí být pravidelně sledovány hodnoty INR. Tyto nevýhody mají překonat nová perorální antikoagulancia (NOACs), mezi něž patří také edoxaban.

Dle studie ENGAGE AF-TIMI není edoxaban méně účinný než warfarin v prevenci ischemické cévní mozkové příhody a systémového tromboembolismu u pacientů s fibrilací síní a zároveň je bezpečnější (20% redukce velkých krvácení a 53% redukce intrakraniálních krvácení). Některé post hoc analýzy studií zaměřených na efektivitu NOACs v prevenci tromboembolismu u nemocných s fibrilací síní měly pozitivní výsledky i u těch, kteří v jejich průběhu podstoupili kardioverzi, avšak prospektivní studie účinnosti NOACs v managementu kardioverze donedávna chyběla.

Metodika a cíle studie

ENSURE-AF je dosud největší prospektivní randomizovaná klinická studie antikoagulačních léčiv v indikaci kardioverze u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Tento multicentrický výzkum proběhl v rámci 239 center v 19 zemích Evropy a Spojených států amerických. Celkově do něj bylo zahrnuto 2199 pacientů.

Nemocní byli randomizováni do 2 skupin (1 : 1), mezi nimiž byl srovnáván efekt antikoagulační léčby edoxabanem 60 mg denně a warfarinizace s eventuálním překlenutím enoxaparinem. Dávka edoxabanu byla redukována na 30 mg 1× denně v následujících případech: clearance kreatininu 15–50 ml/min (0,25−0,84 ml/s/1,73m2), tělesná hmotnost < 60 kg a souběžné užívání vybraných inhibitorů P-glykoproteinu (užívání amiodaronu dávku neovlivňovalo).

V rámci obou léčebných strategií byli pacienti dále rozděleni do 2 základních skupin dle časování kardioverze:
1. časná elektrokardioverze do 3 dnů od provedení jícnové echokardiografie (TEE) s vyloučením intrakardiálního trombu, 
2. odložená kardioverze po minimálně 3 týdnech účinné antikoagulace.
Edoxaban byl podáván minimálně 2 hodiny před časnou kardioverzí.

Sledovanými charakteristikami pacientů byly anamnéza antikoagulační léčby, dávka edoxabanu, pohlaví (2/3 muži), věk (průměr 64 let), region, skóre CHA2DS2VASc (průměr 2,6 v obou skupinách) a typ fibrilace (perzistentní/paroxysmální).

Primárním sledovaným cílem byl souhrnný výskyt ischemické cévní mozkové příhody, systémové embolizace, infarktu myokardu a celkové kardiovaskulární mortality. Z hlediska bezpečnosti byl sledován výskyt velkých a ostatních klinicky relevantních krvácení. Pacienti byli sledováni od randomizace do 28 dní po úspěšné kardioverzi a dalších 30 dní z hlediska bezpečnosti.

Výsledky

Bylo randomizováno 2199 pacientů 1 : 1 do skupin s edoxabanem (1095) nebo warfarinem (1104). Průměrná doba účinného INR u warfarinizovaných pacientů dosahovala 70,8 % času. V průběhu léčby došlo celkem k 5 událostem složeného primárního cíle v edoxabanové skupině (< 1 %) a k 11 ve warfarinové skupině (1 %). K ischemické cévní mozkové příhodě i infarktu myokardu došlo v obou skupinách u < 1 % pacientů, v obou skupinách se vyskytl 1 pacient se systémovým tromboembolismem.

Hlavní rozdíl mezi skupinami byl v kardiovaskulární mortalitě, kdy v edoxabanové skupině došlo k úmrtí z této příčiny u 0,1 % a ve warfarinové u 0,5 % nemocných (poměr šancí [OR] 0,46; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,12−1,43). Ke krvácivým komplikacím došlo u 16 (1,5 %) pacientů léčených edoxabanem a u 11 (1 %) pacientů ve warfarinové skupině (OR 1,48; 95% CI 0,64−3,55), přičemž nebylo zaznamenáno žádné intrakraniální krvácení. K fatálnímu krvácení došlo u jednoho pacienta ve warfarinové skupině.

Uvedené výsledky byly konzistentní napříč různými podskupinami pacientů (časná/odložená kardioverze, věk > 75 let, pohlaví, skóre CHA2DS2-VASc, předchozí antikoagulace, typ fibrilace – paroxysmální/perzistentní).

Diskuse a závěr

V provedené studii provázel léčbu edoxabanem podobný výskyt tromboembolických i krvácivých komplikací jako při ideálně vedené warfarinizaci, a to napříč sledovanými skupinami pacientů. Přínosem uvedené studie je mimo jiné zařazení polymorbidních nemocných, u nichž byly výsledky konzistentní s ostatními, a není tedy třeba se u nich obávat použití edoxabanu.

Výsledky je nutné brát s jistou obezřetností, protože studie nezahrnovala takový počet pacientů, aby mohla prokázat s dostatečnou citlivostí signifikantní rozdíly ve sledovaných parametrech.

(zit)

Zdroj: Goette A., Merino J. L., Ezekowitz M. D. et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016; 388 (10055): 1995−2003, doi: 10.1016/S0140-6736(16)31474-X.

02-2019 - CARD-1248749-0001

Štítky
Angiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Možnosti nefarmakologického ovlivnění hypercholesterolémie
Autoři: MUDr. Marek Vícha, doc. MUDr. Jan Václavík, F.E.S.C. Ph.D.

Hořčík nad zlato aneb Nedostatek magnézia z pohledu internisty, neurologa a gynekologa
Autoři: MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D., MUDr. Magdaléna Hlavačková, MUDr. Petra Herboltová

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se