Pacienti s fibrilací síní a předchozí cévní mozkovou příhodou (CMP) nebo tranzitorní ischemickou atakou (TIA) jsou ve vysokém riziku rekurentní cerebrovaskulární příhody navzdory antikoagulační terapii. Analýza podskupin studie ENGAGE AF-TIMI 48 se zabývala porovnáním účinnosti a bezpečnosti warfarinu a edoxabanu u pacientů s anamnézou CMP/TIA.
Riziko CMP je u pacientů s fibrilací síní vysoké a zvyšuje se v přítomnosti dalších rizikových faktorů, mezi něž patří pokročilý věk, městnavé srdeční selhání, arteriální hypertenze, diabetes mellitus a zejména pozitivní anamnéza CMP nebo TIA. Dokonce i ověřené skórovací systémy stratifikace rizika, jakými jsou CHADS2 a CHA2DS2-VASc, mohou podcenit skutečné riziko recidivy CMP u pacientů s pozitivní anamnézou CMP/TIA, přičemž toto riziko může dosáhnout až 7–10 % za rok.
Hlavním cílem cerebrovaskulární péče je tak důkladná sekundární prevence u pacientů s fibrilací síní, kteří jsou ve vysokém riziku CMP. Po desetiletí se v antikoagulační terapii využívali antagonisté vitaminu K, jejichž použití je však doprovázeno rizikem závažných krvácivých příhod, včetně intrakraniálního krvácení. Od roku 2009 jsou dostupná nová perorální antikoagulancia, u kterých je demonstrován podobný efekt jako u warfarinu, ovšem se signifikantním snížením rizika intrakraniálního krvácení.
Edoxaban je přímý inhibitor faktoru Xa. Účinnost a bezpečnost edoxabanu ve srovnání s warfarinem byla prezentována ve velké klinické studii ENGAGE AF-TIMI 48, ve které byla prokázána noninferiorita edoxabanu v prevenci CMP nebo systémové embolie a současně superiorita s nižší mírou krvácivých příhod, intrakraniálního krvácení a kardiovaskulární mortality.
ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48) byla dvojitě zaslepená randomizovaná studie, které se zúčastnilo 21 105 pacientů. Účastníci byli randomizováni do dvou skupin, přičemž jedna z nich podstoupila terapii warfarinem (účinná hladina INR v rozmezí 2–3; medián času v terapeutickém rozmezí 68,4 %) a druhá terapii edoxabanem 1× denně ve vysokodávkovém režimu 60/30 mg a nízkodávkovém režimu 30/15 mg, přičemž 50% dávka v jednotlivých režimech byla podávána pacientům s clearance kreatininu < 50 ml/min. Medián doby sledování činil 2,8 roku. Analýza podskupin studie ENGAGE AF-TIMI 48 se zabývala porovnáním účinnosti a bezpečnosti warfarinu a edoxabanu ve vysokodávkovém režimu u pacientů s anamnézou CMP/TIA.
Z celkového počtu pacientů mělo pozitivní anamnézu CMP/TIA 5 973 jedinců (28,3 %). Z nich bylo u 67 % skóre CHADS2 ≥ 3 a 36 % jedinců bylo ve věku ≥ 75 let. V porovnání s 15 132 pacienty bez anamnézy CMP/TIA byli nemocní, kteří prodělali cerebrovaskulární příhodu, ve vyšším riziku tromboembolismu a krvácení: CMP / systémová embolie 2,83 vs. 1,42 % za rok (p < 0,001), závažné krvácení 3,03 vs. 2,64 % za rok (p < 0,001), intrakraniální krvácení 0,70 vs. 0,40 % za rok (p < 0,001).
Mezi pacienty s anamnézou CMP/TIA byla roční míra intrakraniálního krvácení nižší při terapii edoxabanem v porovnání s warfarinem (0,62 vs. 1,09 %; absolutní rozdíl rizik 47 [8–85] na 10 000 pacientoroků; poměr rizik [HR] 0,57; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,36–0,92; p = 0,02). Při terapii edoxabanem v porovnání s warfarinem bylo také pozorováno signifikantní snížení výskytu život ohrožujícího krvácení, závažného nebo klinicky významného krvácení a jakéhokoliv krvácení.
Kromě toho – stejně jako v celkové populaci studie – terapie edoxabanem ve vysokodávkovém režimu u pacientů s anamnézou CMP/TIA přispěla k signifikantní redukci výskytu nejzávažnějších příhod (úmrtí, invalidizující cévní mozková příhoda a život ohrožující krvácení) o 21 % (p = 0,003).
Z výsledků analýzy podskupin studie ENGAGE AF-TIMI 48 vyplývá, že terapie edoxabanem v dávce 60 mg 1× denně (popřípadě 30 mg v dávce jednou denně) představuje nejméně stejně efektivní a zároveň bezpečnější antikoagulační terapii v porovnání s warfarinem u pacientů s fibrilací síní s anamnézou CMP/TIA.
(holi)
Zdroj: Rost N. S., Giugliano R. P., Ruff C. T. et al. Outcomes with edoxaban versus warfarin in patients with previous cerebrovascular events: findings from ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Stroke 2016; 47 (8): 2075–2082, doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013540.
