Edoxaban v klinické praxi (2. část): Pacienti s fibrilací síní a komorbiditami

31. 10. 2017

Inhibitor faktoru Xa edoxaban vykazuje oproti ostatním novým antikoagulanciím (NOAC) některé unikátní vlastnosti. Díky tomu může být výhodnou volbou pro specifické skupiny pacientů.

Inzerce

V úvodní části seriálu článků na téma „Edoxaban v klinické praxi“ jsme se věnovali obecným otázkám při předepisování edoxabanu: dávkování, bezpečnosti a lékovým interakcím. Nyní navážeme možnostmi jeho užívání ve specifičtějších situacích.

Pacienti s onemocněním ledvin

Chronické renální selhání (CKD) je u pacientů s fibrilací síní (FS) časté. Lékař se tak často v klinické praxi potýká s otázkou, jak těmto pacientům nastavit antikoagulační terapii. V případě edoxabanu zní doporučení pro jednotlivé hodnoty clearance endogenního kreatininu (CrCl) stanovené Cockcroftovou−Gaultovou rovnicí následovně:

  • Pacienti s CrCl < 30 ml/min nebyli zahrnuti do registrační studie edoxabanu (ENGAGE AF-TIMI 48), stejně jako tomu bylo v případě studií jiných NOAC při fibrilaci síní. Souhrn údajů o přípravku (SPC) edoxabanu však uvádí kontraindikaci podávání až při CrCl < 15 ml/min, což ponechává jakési bezpečnostní okno pro případ, že by pacientovy ledvinné funkce klesly v průběhu terapie edoxabanem pod hodnotu 30 ml/min.
  • Při CrCl 30–50 ml/min je doporučena redukce dávky o 50 %. To nejčastěji znamená z běžných 60 mg 1× denně na 30 mg 1× denně. Je však třeba neopomenout, že dávka 30 mg je doporučována také pro osoby vážící ≤ 60 kg a při současném podávání edoxabanu se silnými inhibitory P-glykoproteinu (viz předchozí článek).

Starší a křehcí pacienti

Většina pacientů s FS je starší 75 let. S věkem roste riziko mozkové příhody při FS, přitom právě tito pacienti jsou v klinických studiích často nedostatečně zastoupeni. To však není případ edoxabanu, který byl testován v populaci starších pacientů. U ní vykazoval účinnost srovnatelnou s warfarinem v prevenci iktu / systémové embolizace a výrazně nižší riziko velkého a intrakraniálního krvácení. Tato zjištění bylo možno vztáhnout dokonce i na skupinu pacientů starších 80 i 85 let.

U pacientů se zvýšeným rizikem pádu je antikoagulační terapie spojena s významnou hrozbou zejména traumatického intrakraniálního krvácení. Edoxaban je u nich výrazně bezpečnější alternativou než warfarin − je spojen se 6× nižším rizikem intrakraniálního a fatálního krvácení.

Ve skupině starších a křehkých pacientů je také možné maximálně využít výhod edoxabanu, z nichž některým jsme se podrobněji věnovali v předchozím článku: dávkování 1× denně, možnosti dynamicky upravovat dávku v závislosti na změnách tělesné hmotnosti či funkce ledvin, nízkého rizika lékových interakcí a relativní bezpečnosti při současném podání s antiagreancii.

Pacienti se srdečním selháním

Fibrilace síní někdy komplikuje stav pacientů s chronickým srdečním selháním (SS) a vede ke zhoršení jejich prognózy. To však může zmírnit důsledná prevence komplikací s fibrilací síní spojených. Ve studii ENGAGE AF-TIMI 48 byli pacienti se SS významně zastoupeni (58 %). Přítomnost srdečního selhání neměla vliv na účinnost ani bezpečnost edoxabanu ve srovnání s warfarinem. Vzhledem k časté polymorbiditě, polypragmazii a vysokému věku pacientů trpících současně SS a FS mohou tito nemocní profitovat ze všech dříve zmiňovaných výhod spojených s edoxabanem.

Pacienti s vysokou clearance kreatininu

Edoxaban je z 50 % eliminován ledvinami, což může znamenat potenciál pro nižší plazmatické hladiny a nižší účinnost při supernormální funkci ledvin. Ve studii ENGAGE AF-TIMI 48 u pacientů s CrCl > 95 ml/min edoxaban vykazoval trend vůči nižší účinnosti v prevenci ischemické cévní mozkové příhody ve srovnání s warfarinem. Ač byl absolutní počet těchto příhod velmi malý a potenciál ke zkreslení výsledku naopak velký, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) z tohoto důvodu doporučil nepředepisovat edoxaban pacientům s CrCl > 95 ml/min. Evropská léková agentura (EMA) toto opatření nepřijala a pouze doporučuje, aby byl edoxaban u pacientů s FS a vysokou clearance kreatininu užíván po důsledném zhodnocení individuálního rizika tromboembolismu a krvácení. Riziko velkého krvácení je u pacientů s vysokou CrCl léčených edoxabanem nižší než u warfarinu a celkový klinický výsledek (tj. výskyt iktu nebo systémové embolizace, velkého krvácení a úmrtí ze všech příčin) je u obou léčiv srovnatelný.

(luko)

Zdroj: De Caterina R., Ageno W., Boriani G. et al. Edoxaban in atrial fibrillation and venous thromboembolism − ten key questions and answers: a practical guide. Adv Ther 2017 Mar; 34 (3): 620−637, doi: 10.1007/s12325-017-0488-9.

10-2018-CARD-1236551-0000

Štítky
Angiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Možnosti nefarmakologického ovlivnění hypercholesterolémie
Autoři: MUDr. Marek Vícha, doc. MUDr. Jan Václavík, F.E.S.C. Ph.D.

Hořčík nad zlato aneb Nedostatek magnézia z pohledu internisty, neurologa a gynekologa
Autoři: MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D., MUDr. Magdaléna Hlavačková, MUDr. Petra Herboltová

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se