Inhibitor faktoru Xa edoxaban vykazuje oproti ostatním novým antikoagulanciím (NOAC) některé unikátní vlastnosti. Díky tomu může být výhodnou volbou pro specifické skupiny pacientů.
V úvodní části seriálu článků na téma „Edoxaban v klinické praxi“ jsme se věnovali obecným otázkám při předepisování edoxabanu: dávkování, bezpečnosti a lékovým interakcím. Nyní navážeme možnostmi jeho užívání ve specifičtějších situacích.
Chronické renální selhání (CKD) je u pacientů s fibrilací síní (FS) časté. Lékař se tak často v klinické praxi potýká s otázkou, jak těmto pacientům nastavit antikoagulační terapii. V případě edoxabanu zní doporučení pro jednotlivé hodnoty clearance endogenního kreatininu (CrCl) stanovené Cockcroftovou−Gaultovou rovnicí následovně:
Většina pacientů s FS je starší 75 let. S věkem roste riziko mozkové příhody při FS, přitom právě tito pacienti jsou v klinických studiích často nedostatečně zastoupeni. To však není případ edoxabanu, který byl testován v populaci starších pacientů. U ní vykazoval účinnost srovnatelnou s warfarinem v prevenci iktu / systémové embolizace a výrazně nižší riziko velkého a intrakraniálního krvácení. Tato zjištění bylo možno vztáhnout dokonce i na skupinu pacientů starších 80 i 85 let.
U pacientů se zvýšeným rizikem pádu je antikoagulační terapie spojena s významnou hrozbou zejména traumatického intrakraniálního krvácení. Edoxaban je u nich výrazně bezpečnější alternativou než warfarin − je spojen se 6× nižším rizikem intrakraniálního a fatálního krvácení.
Ve skupině starších a křehkých pacientů je také možné maximálně využít výhod edoxabanu, z nichž některým jsme se podrobněji věnovali v předchozím článku: dávkování 1× denně, možnosti dynamicky upravovat dávku v závislosti na změnách tělesné hmotnosti či funkce ledvin, nízkého rizika lékových interakcí a relativní bezpečnosti při současném podání s antiagreancii.
Fibrilace síní někdy komplikuje stav pacientů s chronickým srdečním selháním (SS) a vede ke zhoršení jejich prognózy. To však může zmírnit důsledná prevence komplikací s fibrilací síní spojených. Ve studii ENGAGE AF-TIMI 48 byli pacienti se SS významně zastoupeni (58 %). Přítomnost srdečního selhání neměla vliv na účinnost ani bezpečnost edoxabanu ve srovnání s warfarinem. Vzhledem k časté polymorbiditě, polypragmazii a vysokému věku pacientů trpících současně SS a FS mohou tito nemocní profitovat ze všech dříve zmiňovaných výhod spojených s edoxabanem.
Edoxaban je z 50 % eliminován ledvinami, což může znamenat potenciál pro nižší plazmatické hladiny a nižší účinnost při supernormální funkci ledvin. Ve studii ENGAGE AF-TIMI 48 u pacientů s CrCl > 95 ml/min edoxaban vykazoval trend vůči nižší účinnosti v prevenci ischemické cévní mozkové příhody ve srovnání s warfarinem. Ač byl absolutní počet těchto příhod velmi malý a potenciál ke zkreslení výsledku naopak velký, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) z tohoto důvodu doporučil nepředepisovat edoxaban pacientům s CrCl > 95 ml/min. Evropská léková agentura (EMA) toto opatření nepřijala a pouze doporučuje, aby byl edoxaban u pacientů s FS a vysokou clearance kreatininu užíván po důsledném zhodnocení individuálního rizika tromboembolismu a krvácení. Riziko velkého krvácení je u pacientů s vysokou CrCl léčených edoxabanem nižší než u warfarinu a celkový klinický výsledek (tj. výskyt iktu nebo systémové embolizace, velkého krvácení a úmrtí ze všech příčin) je u obou léčiv srovnatelný.
(luko)
Zdroj: De Caterina R., Ageno W., Boriani G. et al. Edoxaban in atrial fibrillation and venous thromboembolism − ten key questions and answers: a practical guide. Adv Ther 2017 Mar; 34 (3): 620−637, doi: 10.1007/s12325-017-0488-9.
