ENSURE‑AF je největší prospektivní randomizovaná studie, ve které byl porovnáván edoxaban se standardní antikoagulační terapií (warfarinem a enoxaparinem) u pacientů s fibrilací síní podstupujících časnou nebo odloženou elektrickou kardioverzi.
Pacienti s fibrilací síní (FS) mají proti populaci se sinusovým rytmem 2× vyšší mortalitu a asi 3‒5× vyšší riziko vzniku CMP. Zároveň je u osob s FS 2× vyšší pravděpodobnost, že CMP bude fatální. Místo warfarinu se u pacientů s FS v prevenci tromboembolických příhod stále častěji užívají nová perorální antikoagulancia (NOACs). Edoxaban je perorální inhibitor koagulačního faktoru Xa. Jeho účinnost a bezpečnost byla ve srovnání s warfarinem sledována ve 2 velkých klinických studiích. Nebylo však známo, zda jsou NOAC bezpečná a účinná také u elektrické kardioverze provedené z důvodu nevalvulární FS.
Účelem studie ENSURE-AF bylo zjistit, zda je léčba edoxabanem bezpečná a účinná v prevenci CMP a systémových embolizací u pacientů s FS podstupujících elektrickou kardioverzi. Enoxaparin byl porovnáván se standardní antikoagulační terapií ‒ warfarinem a enoxaparinem. Tato mezinárodní multicentrická studie probíhala od března 2014 do října 2015 v 239 centrech v 19 zemích v Evropě (včetně České republiky) a v Severní Americe. Bylo do ní zařazeno 2119 nemocných s nevalvulární FS. Edoxabanem bylo léčeno 1095 pacientů, enoxaparin/warfarin byl podáván 1104 nemocným. Průměrný věk pacientů ve skupině s edoxabanem byl 64 let.
Podmínkou pro zařazení do studie byla FS trvající nejméně 48 hodin a ne déle než 12 měsíců. Nemuselo se jednat o nově diagnostikovanou FS. Skóre CHA2DS2 VASc (index rizika vzniku tromboembolických komplikací u nemocných s FS) bylo ≥ 2 a pacienti byli indikováni k elektrické kardioverzi.
Účastníky studie byli i jedinci s recidivujícími FS, a antikoagulace proto mohla být zahájena již před zařazením do studie nebo se mohlo jednat o novou terapii. V době zařazení do studie bylo antikoagulováno 63 % nemocných: 47 % užívalo warfarin a 14 % NOAC. Při hodnotách INR 2‒3 nebyli pacienti ve větvi s warfarinem překryti léčbou enoxaparinem. Osoby indikované k elektrické kardioverzi byly dle rozhodnutí lékaře zařazeny k časné nebo odložené kardioverzi. V obou skupinách byli nemocní randomizováni k terapii edoxabanem nebo enoxaparinem/warfarinem v poměru 1 : 1.
Před časnou kardioverzí byla provedena transezofageální echokardiografie (TEE). Pokud byl zjištěn trombus v levé síni, byla elektrická kardioverze kontraindikována a pacient ve studii nepokračoval. Po TEE mohla být elektrická kardioverze provedena nejpozději do 3 dnů. Edoxaban byl podáván v dávce 60 mg 1× denně. U rizikových pacientů byla jeho dávka redukována na 30 mg denně. V případě podání první dávky edoxabanu v den kardioverze byla tato aplikována 2‒12 hodin před jejím provedením. Odložená kardioverze byla provedena po minimálně 3týdenní antikoagulaci.
Studijní medikace se podávala 28 dnů. Poté pacienti přecházeli na warfarin dle protokolu studie nebo na léčbu jiným dostupným NOAC.
Primární účinnostní složený cílový ukazatel zahrnoval vznik CMP, systémové embolizace, infarktu myokardu a mortalitu z kardiovaskulárních příčin ve skupině s edoxabanem oproti podání enoxaparinu/warfarinu v období od randomizace do konce sledování (tedy 58 dnů po kardioverzi). Primárním bezpečnostním cílovým ukazatelem bylo velké krvácení a přítomnost klinicky významného menšího krvácení po alespoň 1 dávce léčiva.
Primární cílový ukazatel se vyskytl u 5 (< 1 %) nemocných léčených edoxabanem a u 11 (1 %) pacientů léčených enoxaparinem a warfarinem. Primární bezpečnostní cílový ukazatel byl pozorován u 16 (1 %) pacientů léčených edoxabanem a u 11 (1 %) nemocných léčených enoxaparinem a warfarinem. Výsledky nebyly závislé na tom, zda se jednalo o kardioverzi časnou, kontrolovanou TEE, nebo o kardioverzi odloženou.
Studie ukázala, že ve srovnání s enoxaparinem/warfarinem je edoxaban u pacientů podstupujících elektrickou kardioverzi při nevalvulární fibrilaci síní bezpečný a účinný.
(blu)
Zdroj: Lábrová R. Studie ENSURE-AF. Remedia 2017; 27 (2): 175–178.
