Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) je často poddiagnostikovaná nemoc. Buď není zjištěna vůbec a potíže jsou pokládány za běžné obavy a starosti, nebo je mylně diagnostikována jinak, nejčastěji jako smíšená úzkostně-depresivní porucha nebo porucha přizpůsobení. Stejně tak je často nastavena nesprávná léčba. Následující článek v této souvislosti prezentuje kazuistiku pacientky trpící GAD s komorbidní somatoformní poruchou a závislostí na zolpidemu.
Léčba GAD může být vedena farmakoterapeuticky, psychoterapeuticky nebo oběma přístupy zároveň. Většinou je navíc nezbytné dlouhodobé terapeutické vedení.
Pregabalin je léčivo, které se vyznačuje afinitou k podjednotce α2-δ napěťově řízeného kalciového kanálu v parenchymu centrálního nervového systému a moduluje tak influx kalcia v terminálním neuronu. Silná vazba na tomto místě vede k antikonvulzivnímu, anxiolytickému a analgetickému efektu.
Výhodami pregabalinu jsou lineární zvýšení účinnosti při zvýšení dávky, jeho nevazebnost na plazmatické bílkoviny, minimum lékových interakcí a nežádoucích účinků a také skutečnost, že jeho dávku není potřeba titrovat. V léčbě GAD jsou první pozitivní účinky pregabalinu na úzkostnou symptomatiku popisovány již týden od nasazení léčby.
Rodinné prostředí pacientky bylo disharmonické, otec byl „nervák“, matka se léčí pro úzkostnou poruchu. Hádky rodičů byly v dětství pacientky doma na denním pořádku. V období základní školní docházky musela opakovaně opustit vyučování pro bolesti břicha. Během zkouškových období na vysoké škole se vždy s narůstajícím stresem objevovala bolest žaludku podobná té prožívané v dětství. Často zvracela, špatně spala. Nauzea se objevovala často ráno, bolest po zkouškovém období odezněla.
V době nástupu do prvního zaměstnání, kdy zároveň změnila i bydliště, došlo k zesílení bolestí. K tomu se přidaly nadměrné úzkosti a obavy. I když vztahy na pracovišti pokládala za dobré, o své první zaměstnání přišla. Zároveň se rozešla se svým dlouholetým partnerem. Potíže se zhoršily a to bylo podnětem pro vyhledání lékařské pomoci. Podstoupila řadu laboratorních vyšetření a gastroskopii, ale žádné vyšetření nepotvrdilo somatický podklad bolestí žaludku. Proto byla odeslána k psychiatrickému vyšetření. Během 2 let užívala paroxetin, trazodon a valproát. I přes dostatečné dávkování však byla léčba bez efektu.
S novým partnerem odjela na 3 měsíce do zahraničí, kde přestala léky užívat v očekávání zlepšení potíží. Úzkost, bolesti a obavy ze ztráty kontroly nad bolestí nicméně přetrvávaly. Po návratu nastoupila do nového zaměstnání ve velké firmě, svou práci však byla s potížemi schopna vykonávat jen na poloviční úvazek. Denně zaznamenávala řadu vegetativních potíží, které se měnily. Během další psychiatrické léčby zjistila výraznou úlevu po požití zolpidemu. Postupně začala užívat 10 tablet zolpidemu v průběhu dne. Tento stav trval 5 let.
Pro neodeznívající bolest žaludku, stěhovavé vegetativní příznaky a závislost na zolpidemu byla doporučena z psychiatrické ambulance k hospitalizaci.
Léčba byla zahájena detoxikací na uzavřeném oddělení s režimovou léčbou. Během 3 týdnů se podařilo pozvolna vysadit zolpidem. Během individuálních podpůrných pohovorů si uvědomila souvislost bolestí se stresovými situacemi v životě, proto se rozhodla, že po detoxikaci bude pokračovat v systematické psychoterapeutické péči.
Vzhledem k tomu, že skladba příznaků diagnosticky odpovídala GAD, byl jí nasazen již během detoxikace pregabalin, který není kontraindikovaný ani u závislosti, ani u somatoformních poruch. Léčba pregabalinem probíhala postupným navyšováním dávky (po 3 týdnech došlo k navýšení dávky ze 75 na 450 mg za den). Pro úpornou nespavost pacientka přechodně užívala také malé dávky chlorprotixenu. Přibližně po 4 týdnech užívání pregabalinu v dávce 450 mg denně začala subjektivně sledovat ústup příznaků.
Po 3 měsících od propuštění při pravidelné ambulantní kontrole pacientka stále abstinuje od hypnotika, udává podstatné zmírnění příznaků úzkosti a somatoformní bolesti, zároveň došlo k nárůstu sebedůvěry a zvýšení sociální zdatnosti.
Kazuistika demonstruje jednu z možností, jak lze pomocí kombinace podpůrného psychoterapeutického vedení a vhodné medikace pomoci pacientovi, který je léta rezistentní na léčbu.
(mkd)
Zdroj: Hajda M., Kamarádová D., Pavlov J. P. Léčba generalizované úzkostné poruchy pomocí pregabalinu. Psychiatrie pro praxi 2015; 16 (3): 101–104.
