37. pracovní dny dětské nefrologie, 27. výroční setkání dětských urologů

37. pracovní dny dětské nefrologie, 27. výroční setkání dětských urologů

Letošní olomoucké setkání urologů a nefrologů navázalo na zatím poslední společné jednání v Třeboni v roce 2009. S odstupem sedmi let se tak znovu naskytla příležitost prodiskutovat téma diagnostiky a léčby dětí s onemocněním uropoetického traktu, v nichž se obě specializace vzájemně prolínají.

Vedení pitného a mikčního deníku je nezastupitelnou součástí diagnostiky, ale i léčby enurézy u dětí. MUDr. Zdeněk Dítě z Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a Ing. Petr Kašpar ze společnosti Ferring představili v Olomouci novou elektronickou aplikaci Noc v suchu, která využívá afinity mladé generace k digitálním technologiím s cílem usnadnit terapii nočního pomočování jak dětem samotným, tak jejich rodičům a ošetřujícím lékařům. Program Dry Dawn (www.drydawn.com) uvedla International Childrens Continence Society (ICCS) společně s European Society for Pediatric Urology (ESPU) na mezinárodní konferenci ICCS konané loni na podzim v Praze a díky iniciativě Ing. Kašpara se podařilo již letos na jaře spustit českou verzi aplikace s názvem Noc v suchu. Jde o jednu z prvních národních lokalizací programu na světě.

Aplikaci je možné zdarma stáhnout do chytrého telefonu nebo tabletu na stránce AppStore (iOS) nebo na Google Play (Android). Jasnou výhodou digitální aplikace je, že všechny informace jsou soustředěny na jednom místě a jsou kdykoli dostupné v on-line režimu.

Česká Noc v suchu navazuje na tradici stejnojmenné internetové domény pro pacienty s enurézou. Obsahuje důležité informace o patofyziologii noční enurézy, šablony deníků, pitných mikčních karet a psychotestů společně s populárně-naučnými filmy a odpověďmi na nejčastěji kladené otázky, a to ve formě pochopitelné nejen pro dospělé, ale také pro děti. Pro malé pacienty je přátelská forma komunikace vyjádřena postavičkou jménem Ingolf, která děti provází aplikací. Ingolfa mohou děti oblékat a vybavovat různými doplňky výměnou za medaile, které získávají za vyplňování deníků. Jsou tak podle MUDr. Dítěte více motivovány a deníky pro ně nejsou jen povinnou rutinou, ale také zdrojem zábavy a povzbuzení. Aplikace je anonymní, základním parametrem je zadání věku, aby bylo možné vpisované údaje o mikci vztáhnout k věkové normě.

„Ačkoli je aplikace Noc v suchu pro děti snadná a intuitivní, rodiče by měli dohlížet na správnost záznamů, neboť poskytují lékaři všechny důležité informace o kontinenci moči, epizodách inkontinence během dne nebo noci i o vyprazdňování stolice. Velkou pomocí je, že deník lze odesílat lékaři přímo z aplikace prostřednictvím předdefinovaného e-mailu nebo jej vytisknout,“ řekl MUDr. Dítě a shrnul, že aplikace Noc v suchu je pro lékaře moderně pojatým zdrojem přehledných a snadno dostupných údajů pro správnou léčbu a sledování pacientů s enurézou.

Úplně na závěr se posluchači dozvěděli o další, neméně zajímavé aktivitě, určené tentokrát výhradně pro zdravotnické profesionály: internetových stránkách Bedwetting Resource Center od vydavatelské společnosti Elsevier (http://bedwetting.elsevierresource.com). Tento informační servis je dostupný bez omezení a poskytuje aktuální přehled vědeckých publikací týkajících se nočního pomočování.

Vznikají česká doporučení pro léčbu enurézy

V tematice enurézy se v Olomouci pokračovalo i 21. května. Jak zdůraznil doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc., z Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, nejde o marginální problém: nočním pomočováním podle statistik trpí každé čtvrté dítě ve věku pěti let a v první třídě má enurézu ještě 15 % dětí. Skoro 2 % z nich si své trápení nese až do dospělosti. Upozornit na to, že pomočování se týká celé řady lidí, a přitom se dá řešit, má za cíl Světový den pomočování (World Bedwetting Day), který proběhl poprvé 17. října 2015 u příležitosti konání kongresu European Society for Paediatric Urology (ESPU) v Praze. Letos připadl na 24. května, a jak oznámil doc. Kočvara, v dalších letech se bude připomínat vždy poslední květnový víkend. Problém pomočování je podle urologů obecně přehlížen a podceňován, ačkoli významně narušuje sebevědomí dítěte a atmosféru v rodině. Enurézu, která je ve většině případů způsobena nadprodukcí moči v nočních hodinách nebo sníženou kapacitou močového měchýře, a nemá tedy psychologickou příčinu, lze přitom léčit.

MUDr. Flögelová následně informovala, že vznikla pracovní skupina složená z dětských urologů a nefrologů, která se věnuje přípravě českých doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu enurézy. Ty budou mít jasnou výhodu v tom, že budou šité na míru podmínkám českého systému zdravotní péče. Východiskem je pro pracovní skupinu zejména dokument International Children’s Continence Society (ICCS) a výsledkem má být konsenzus dětských nefrologů, ambulantních a nemocničních dětských urologů. Z přípravy doporučení nebudou vynecháni ani pediatři coby nejpočetnější skupina lékařů pečující o dětské pacienty.

Vzorová guidelines pro léčbu enurézy ICCS/ESPU obsahují dvě alternativní strategie léčby. První z nich zahrnuje nejpodstatnější složky terapeutických intervencí pro část pacientů, kteří potřebují rychle zaléčit pomočování. „Je tam takzvaný dotazník CMT, díky kterému již lékař prvního kontaktu zjistí, zda dítě nemá příznaky dysfunkce dolních močových cest. Také rovnou vyhodnotí, zda by měl být pacient odeslán ke specialistovi. První strategie rovněž počítá se základním fyzikálním vyšetřením a základním vyšetřením moči. Druhá, rozšířená strategie obsahuje některá další vyšetření a její součástí je pitný a mikční deník,“ popsala MUDr. Flögelová. Tato druhá strategie je podle jejích slov hodnocena jako úspěšnější.

Cílem dotazníku CMT je odlišení monosymptomatické enurézy, kdy se dítě pomočí jen jednou během spánku nebo ve školce během odpoledního odpočinku a nemá už další symptomy, od nonmonosymptomatické enurézy, při níž se objevují hlavně denní příznaky, jako je pomočování, urgence nebo vlhké kalhotky. Tyto projevy svědčí pro dysfunkci dolních močových cest.

Postupy ICCS/ESPU doporučují provést u dítěte staršího pěti let s enurézou základní fyzikální vyšetření a vyšetření moči, zhodnotit příjem tekutin a vyplnit dotazník CMT. Při podezření na obstipaci nebo dysfunkci dolních močových cest se přednostně léčí tyto obtíže a teprve potom enuréza. Pokud lékař nemá podezření na dysfunkci dolních močových cest ani jiné komorbidity, měl by uvažovat o léčbě alarmem nebo desmopresinem. Další, vhodnější metodu léčby lze vybírat na základě vyplněné pitné a mikční karty.

„Druhá strategie obsahuje dva diáře: klasický denní pitný a mikční na dobu čtyř dní a noční diář, který u svých pacientů běžně neindikuji. Jeho pomocí se zjišťuje nadprodukce moči v noci. Po sedm následujících nocí má pacient plenu a rodiče váží večer suchou a ráno mokrou plenu. Pokud bylo dítě v noci močit, množství se připočítá do celku, stejně jako porce ranní moči. Výsledkem je kompletní noční produkce moči,“ vysvětlila podstatu rozšířené strategie MUDr. Flögelová a pokračovala tím, jak mezinárodní doporučení postupují při výběru vhodné léčby.

Pokud je přítomna noční polyurie a mikční porce je normální, je vhodná léčba desmopresinem. V případě, že dítě nemá nadprodukci moči v noci, ale má malé mikční porce, doporučuje se jako iniciální léčba alarm. Když pacient nemá ani nadprodukci moči, ani malé mikční porce, lékař může zvolit jak desmopresin, tak alarm. A konečně v případě noční polyurie a zvětšených porcí moči má být léčba kombinovaná. Kamperis et al. se ve své práci (Pediatrics Nephrology, 2016) zabývali optimalizací odpovědi na desmopresin. Jak uvedla MUDr. Flögelová, zdůrazňují hlavně správný výběr pacientů, protože účinnost desmopresinu je nižší u malých dětí s menší kapacitou močového měchýře.

Za zmínku stojí i aktuální definice noční polyurie dle ICCS/ESPU –⁠ jde o produkci moči v noci, která přesahuje 100 % normální kapacity močového měchýře vzhledem k věku pacienta. Nízký objem močového měchýře je pak definován jako objem nižší než 70 % kapacity odpovídající věku.

Doc. Kočvara doplnil, že v roce 2014 ICCS nově zavedla termín bladder bowl dysfunction, tedy dysfunkce dolních cest močových a střev. „Je to obecnější pojem, ale upozorňuje na důležitou skutečnost, že dysfunkce dolních močových cest může být poruchou funkce střeva ovlivněna. Nemá se již používat termín dysfunkční manipulační syndrom, protože nesprávně implikuje speciální patologickou jednotku,“ vysvětlil.

Standardní terapie enurézy stojí na edukaci a úpravě příjmu tekutin (častěji menší porce). Důležité je rovněž správně ovlivnit močení přes den, protože má vliv i na noční enurézu. Jak uvedl doc. Kočvara, je důležité, aby pacient neoddaloval močení, předcházel urgencím, močil podle hodin a ve správné pozici umožňující relaxaci. Vývoj příznaků by lékař měl sledovat pomocí mikční a pitné karty. „Uvědomme si, že změna režimu je pro pacienta a jeho blízké náročná. Měli bychom proto plánovat pravidelné kontroly a nešetřit časem na edukaci a podporu. Uvědomělá spolupráce pacienta se ukazuje jako zřejmě to nejdůležitější,“ uzavřel doc. Kočvara.

Enuréza rezistentní vůči léčbě

O tom, co dělat, když v léčbě pomočování selhávají běžné postupy, hovořil MUDr. Marcel Drlík z oddělení dětské urologie Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že ačkoli monosymptomatická noční enuréza (MNE) s věkem spontánně ustupuje, u významné části pacientů (u 2,2 % mužů a 1,7 % žen) přetrvává do puberty a dospělosti. Důsledky dlouhotrvající enurézy na psychiku a exekutivní funkce mohou být závažné, proto je třeba tyto pacienty léčit. Selhání léčby je nejčastěji důsledkem nedostatečné adherence pacienta k léčbě, nesprávně prováděné léčby či špatné diagnózy. Častým důvodem nízké adherence k léčbě může být postižení dítěte některou z psychopatologických poruch (zvláště ADHD), proto by podle MUDr. Drlíka všichni pacienti rezistentní vůči léčbě měli absolvovat psychologický screening (např. pomocí dotazníku SSIPPE).

Zvýšení adherence je možné dosáhnout opakovanou edukací dětí a rodičů a lze též využít speciální brožury, DVD nebo výše popsané aplikace pro mobilní telefony a tablety. „Protože i správně indikovaná léčba může selhat z důvodů nesprávného provádění, je třeba se vždy rodičů pečlivě zeptat na praxi dosavadní léčby. Nejčastější chybou bývá podávání desmopresinu v době ulehnutí ke spánku nebo použití alarmu u dítěte s málo frekventním pomočováním,“ poznamenal MUDr. Drlík.

U všech dětí s rezistentní formou MNE je důležité zkontrolovat výsledky dosavadních vyšetření a řádně zopakovat pitnou a mikční kartu, stanovit noční a denní produkci moči a vyloučit zácpu. U řady dětí se tak při podrobnější anamnéze a vyšetření naleznou další příznaky dysfunkce dolních močových cest, jako frekvence, urgence či denní pomočování, které si vyžádají změnu léčebného přístupu.

„U některých dětí s malým příjmem tekutin a vyšším příjmem soli a proteinů nalézáme desmopresin-rezistentní hyperosmolární noční polyurii. Při diagnóze zácpy doporučujeme používat klasifikaci ROME III nebo bristolskou škálu stolice a při jejím hodnocení využít možnosti měření distenze rekta pomocí ultrazvuku. Pokud pacient nemá zácpu, druhou linii léčby představují anticholinergika, případně v kombinaci s desmopresinem. Pokud je léčba i nadále neúspěšná, třetí linii představuje imipramin. Před jeho podáváním musíme pečlivě odebrat anamnézu a zvolit správné dávkování tak, abychom předešli riziku kardiotoxicity,“ shrnul postupy doporučené pro rezistentní enurézu MUDr. Drlík.

Některé děti mohou ovšem dobře zareagovat na opakovanou terapii alarmem, kterou se doporučuje zopakovat nejdříve za dva roky od poslední léčby. Patofyziologie enurézy bohužel není stále objasněna, a její výzkum proto dále probíhá. Recentní studie se soustředí na souvislost noční hypertenze a poruch spánku s MNE. Existují ojedinělé práce prokazující na nízké úrovni významnosti pozitivní efekt podávání diuretik a nekardiotoxických antidepresiv.

ČIL