Enuréza je klasifikována jako mimovolní noční pomočování u dítěte staršího 5 let. Nejčastějším typem je primární noční enuréza (PNE), která přetrvává od narození, tedy bez suché pauzy, a není doprovázena příznaky jiné organické či duševní poruchy.
Enuréza je klasifikována jako mimovolní noční pomočování u dítěte staršího 5 let. Nejčastějším typem je primární noční enuréza (PNE), která přetrvává od narození, tedy bez suché pauzy, a není doprovázena příznaky jiné organické či duševní poruchy.
Primární noční enurézu je třeba v rámci správné diagnózy a terapie odlišit od ostatních forem pomočování, které vznikají ve spojitosti s různými urologickými, neurologickými, psychiatrickými a endokrinologickými onemocněními.
Primární noční enuréza je vedle alergologických onemocnění druhou nejčastější chronickou indispozicí v dětském věku. Nočním pomočováním trpí průměrně 10 % dětí mezi 6. a 7. rokem života. Je-li enuréza ponechána bez terapie, jeví tendenci ke spontánní úpravě. Bez léčby se ročně přestane pomočovat asi 15 % dětí.
Varující je, že asi 1 % zdravých dospělých (tj. lidí mezi 18. a 64. rokem) se v noci pravidelně pomočuje. Řada enuretických dětí takto zůstane enuretiky po celý život.
Primární noční enuréza má i dědičný podklad. Předpokládá se autosomálně dominantní i autosomálně recesivní původ dědičnosti. Je vytipována řada lokusů, zatím však bez definitivních závěrů pro klinickou praxi. Trpěl-li v dětství jeden z rodičů nočním pomočováním, je frekvence výskytu u dítěte až 3× větší, resp. 7× větší, byli-li postiženi oba rodiče.
Na etiologii noční enurézy se kromě poruchy budicí reakce podílí v různé míře i noční polyurie a izolovaná instabilita močového měchýře.
A) Porucha budicí reakce:
U enuretických dětí dochází k vývojovému opoždění:
B) Noční polyurie:
Noční polyurii můžeme vyjádřit i jako objem, který překračuje předpokládanou funkční kapacitu močového měchýře pro daný věk. Výpočet kapacity močového měchýře (v ml) dle Koffa:
C) Izolovaná noční instabilita močového měchýře:
U významného počtu enuretiků byla pozorována hyperaktivita detruzoru během spánku. V důsledku toho je kapacita hyperaktivního močového měchýře menší než kapacita močového měchýře s normálně relaxovaným detruzorem.
Dle etiologie proto můžeme pacienty s primární noční enurézou rozdělit minimálně do dvou subtypů:
A) Anamnéza:
B) Klinické vyšetření:
Hodnocení celkového tělesného stavu pacienta, vč. krevního tlaku, zevního genitálu (malformace, hypospadie, synechie vulvae), lumbosakrální oblasti (patologický kožní nález u skrytých rozštěpů páteře).
C) Laboratorní vyšetření:
D) Sonografické vyšetření močového traktu vč. rezidua po mikci.
E) Pitná a mikční karta:
Záznam jednotlivých porcí tekutiny a jednotlivých porcí moče v průběhu 24 hod.
F) Cílené urologické vyšetření:
Jen v rámci diferenciální diagnostiky.
V rámci diferenciální diagnostické rozvahy je nutné uvážit i některé možnosti symptomatické noční enurézy, kdy může být noční pomočování doprovodným příznakem řady onemocnění:
Noční pomočování se může manifestovat i při terapii některými farmakopreparáty.
Strategie léčby – normalizace jednoho nebo více faktorů způsobující noční pomočování:
Základním momentem je zavedení režimových opatření.
Pečlivým rozborem anamnestických dat, pitné a mikční karty odhalíme režimové rezervy, jejichž náprava musí vždy předcházet léčebné intervenci.
Jedná se především o reorganizaci příjmu tekutin během celého dne, restrikce příjmu tekutin cca 1,5–2 hodiny před spaním, pravidelné mikční návyky, opakované vymočení před ulehnutím ke spánku.
A) DDAVP – desmopresin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin)
Syntetický analog endogenního vazopresinu, přirozeného hormonu neurohypofýzy, posílený ve své antidiuretické aktivitě. Koncentruje moč a snižuje noční objem moče. Indikací jsou především pacienti s poruchou budicí reakce a noční polyurií. Lyofilizovaná forma desmopresinu – rozpustí se v ústech během několika sekund, nezapíjí se.
Doporučená počáteční dávka desmopresinu je 120 μg před spaním podávaná sublingválně. Není-li tato dávka dostatečně účinná, lze ji zvýšit na 240 μg sublingválně. Dávka 120–240 µg kontroluje diurézu po dobu nočního spánku ( 7–11 hod.) u většiny dětí s PNE. Délka terapie je velmi individuální, dle efektu léčby minimálně 3–6 měsíců.
Při používání desmopresinu je třeba zcela striktně dodržovat restrikci příjmu tekutin cca 1,5–2 hod. před podáním a následně 8–10 hod. po podání léku. Léčba bez současné restrikce příjmu tekutin zvyšuje retenci tekutiny a riziko hyponatremie.
Dle doporučení ICI (International Consultation on Incontinence) je desmopresin lékem první volby u pacientů s primární noční enurézou a prokázanou noční polyurií. Další indikace DDAVP: symptomatická léčba nykturie u dospělých spojená s noční polyurií, akutní centrální polyurie (po poranění nebo operaci mozku).
Kontraindikace použití DDAVP: stavy provázené hypoosmolalitou plazmy, psychogenní nebo habituální polydypsie, dekompenzovaná kardiální insuficience, retence tekutiny jiné etiologie, hypersenzitivita na jednotlivé složky přípravku.
B) Anticholinergika – oxybutynin
Ovlivňuje svalovinu močového měchýře, snižuje napětí svaloviny močového měchýře, zvyšuje kapacitu močového měchýře a zabraňuje neinhibovaným kontrakcím. Použití především u pacientů, kde přepokládáme hyperaktivitu detruzoru během spánku.
C) Nootropika
Zajišťují lehčí, neproblémové buzení, lepší orientaci v čase a prostoru. Jejich podávání je spíše v kombinaci s desmopresinem nebo v kombinaci s nefarmakologickou léčbou (alarmem).
Alarm – budicí zařízení, které učí dítě rozpoznat náplň močového měchýře, postupně posiluje funkční vazbu mezi mozkem a močovým měchýřem.
Je zde pozvolnější nástup účinku, předpokládá dobrou spolupráci celé rodiny. U některých dětí je možný přechod na nykturii.
Primární noční enuréza je způsobená nesouladem mezi:
Primární noční enuréza není způsobená psychickými faktory. Neléčené noční pomočování je naopak příčinou psychických problémů dítěte. Ovlivňuje sebevědomí dítěte. Pomočování je provázeno pocity viny, hanby a ztráty sebeúcty. Děti s pomočováním řadí svůj problém na třetí místo nejvíce stresujících situací, s nimiž se mohou setkat (1. místo úmrtí v rodině, 2. místo rozvod rodičů). Enuretici se proto často stávají terčem posměchu. Tyto děti většinou nechtějí o svém problému hovořit, straní se společnosti ostatních dětí, pociťují rozpaky před sourozenci. Jejich strach z případného odhalení je nutí k omluvám neúčasti na výletech vyžadujících noční pobyt (přespání u kamaráda, tábory, školy v přírodě). Díky nočnímu pomočování jsou děti nešťastné, sociálně odlišné a v izolaci.
Úspěšná léčba normalizuje sebevědomí dítěte, proto se doporučuje aktivní léčebný přístup.
MUDr. Jana Leichmannová
