Deficit α1-antitrypsinu je spojený s nízkou sérovou hladinou nebo s dysfunkční molekulou inhibitoru α1-proteináz. V plicním parenchymu tato porucha vede ke ztrátě ochrany před některými serinovými proteázami, obzvláště neutrofilní elastázou. Výsledná nerovnováha proteázové a antiproteázové aktivity vede ke zvýšenému riziku rozvoje časného emfyzému a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN).
Tak jako u tradiční CHOPN asociované s kouřením je hodnocení závažnosti AATD konvenčně založené na posouzení plicních funkcí. Nicméně funkční vyšetření nemohou rozlišit emfyzém a chronickou bronchitidu, což jsou dvě hlavní složky CHOPN. Recentní vývoj metod kvantitativní výpočetní tomografie (CT) nám umožnil významně zlepšit hodnocení plicní architektury, a tím získat detailnější informaci ohledně rozsahu a závažnosti CHOPN u pacientů s AATD.
Distribuci emfyzému lze hodnotit buď kvalitativně (vizuálně), nebo kvantitativně. Přestože se ukázalo, že vizuální hodnocení dobře koreluje s patologickými závěry a nadále ke stanovení diagnózy postačí, může podléhat značné variabilitě nejen mezi jednotlivými lékaři, ale i při různých čteních jedním lékařem. Závažnost patologických změn tak může být podceněna nebo přeceněna.
Kvantitativní CT je nezávislé na odečítajícím lékaři. Hodnocení provádí speciální software, který umí automaticky rozpoznat plíce a jejich kontury a určit histogramy atenuace, na jejichž základě rozliší emfyzematózní a strukturně normální oblasti plic. Zdravá plíce má obvykle hodnoty atenuace v rozmezí −750 až −850 HU, s průměrnou hodnotou −789 HU. Naproti tomu emfyzematózní plíce, která akumuluje abnormální množství vzduchu, má nižší denzitu, a tedy i nižší atenuaci. Objektivně určená atenuace dobře koreluje s vizuálním a patologickým hodnocením plíce.
Důležitým zavádějícím faktorem z hlediska konzistentního měření denzity plic je variabilita způsobená aktuálním plicním objemem, který je závislý na stupni inspirace během CT vyšetření a na aktuálním stavu nemoci. Plíce se dýcháním roztahuje, čímž se její denzita přirozeně a velmi významně mění. A progresivní hyperinflace je (spolu s patologickými změnami tkáně) jedním z faktorů, jež charakterizují nemoc a plicní denzitu snižují.
Korekce plicního objemu je tedy pro přínos vyšetření zásadní. Existují dvě řešení: jedním je fyziologická adjustace, druhým statistická. Je to prozatím otázka výpočtu, ale v blízké budoucnosti bude tato část softwaru šířeji dostupná a nebude nutné na tento limit myslet.
Mezi další zavádějící faktory řadíme intersticiální plicní nemoc, plicní edém a aktuální míru kouření.
U obou zmíněných typů CHOPN, tedy u kuřáckého i u AATD, kvantitativní CT koreluje s intenzitou symptomů, mírou obstrukce dýchacích cest, plicními objemy, koeficientem přenosu plynů a počtem leukocytů. Horší výsledky na CT jsou také asociované se zhoršením zdravotního stavu a fyzické kondice, a dokonce i se zvýšením rizikem úmrtí, obzvlášť pokud je zjevný pokles denzity v dolních plicních polích. Asociace s mortalitou je dokonce ještě silnější než s jednosekundovou vitální kapacitou plic (FEV1).
Kvantitativní CT je podle dostupných údajů vysoce senzitivní (více než jiná vyšetření) a snadno reprodukovatelná. CHOPN progreduje dlouhodobě a pomalu, se značnou variabilitou poklesu FEV1. Vzhledem k vysoké senzitivitě a skvělé korelaci by se měla plicní denzitometrie používat nejen k vyšetřování a klinickému hodnocení pacientů, ale i ke stanovení cílů klinických studií, které potom mohou být kratší a mohou využívat menších kohort pacientů, což už se v praxi osvědčilo.
V podobě kvantitativní výpočetní tomografie před sebou máme nový diagnostický nástroj, jenž má potenciál radikálně změnit naše postupy a ukázat nám přesnější údaje o efektivitě léčby pacientů s deficitem α1-antitrypsinu.
(pez)
Zdroj: Campos M. A., Diaz A. A. The role of computed tomography for the evaluation of lung disease in alpha-1 antitrypsin deficiency. Chest 2018; 153 (5): 1240−1248, doi: 10.1016/j.chest.2017.11.017.
